Inhoud
- Voorbeelden van zorgvermindering
- Voordelen van een capitatiesysteem
- Nadelen van een capitatiesysteem
Het betaalt de arts, bekend als de huisarts in de eerste lijn (PCP), een vast bedrag voor elke ingeschreven patiënt, ongeacht of een patiënt zorg zoekt of niet. De PCP wordt meestal gecontracteerd met een soort gezondheidsonderhoudsorganisatie (HMO) die bekend staat als een onafhankelijke praktijkvereniging (IPA), wiens rol het is om patiënten te rekruteren.
Het bedrag van de vergoeding is gebaseerd op het gemiddelde verwachte gebruik van de gezondheidszorg van elke patiënt in de groep, waarbij hogere gebruikskosten worden toegewezen aan groepen met grotere verwachte medische behoeften.
De term hoofdletter komt van het Latijnse woord voor caput, betekent hoofd, en wordt gebruikt om het personeelsbestand binnen een HMO of soortgelijke groep te beschrijven.
Voorbeelden van zorgvermindering
Een voorbeeld van een capitatiemodel is een IPA die onderhandelt over een vergoeding van $ 500 per jaar per patiënt met een goedgekeurde PCP. Voor een HMO-groep bestaande uit 1.000 patiënten, zou de PCP $ 500.000 per jaar worden betaald en in ruil daarvoor wordt verwacht dat alle geautoriseerde medische diensten voor dat jaar aan de 1.000 patiënten worden geleverd.
Als een individuele patiënt $ 2.000 aan gezondheidszorg gebruikt, zou de praktijk uiteindelijk $ 1.500 aan die patiënt verliezen. Aan de andere kant, als een persoon slechts $ 10 aan gezondheidszorg gebruikt, zou de dokter een winst van $ 490 kunnen maken.
De verwachte winstgevendheid voor dit model is uiteindelijk gebaseerd op hoeveel gezondheidszorg de groep waarschijnlijk nodig heeft. Aangezien patiënten met reeds bestaande aandoeningen vaak vermengd zullen worden met jongere, gezondere, kunnen de verwachte winsten soms convergeren van de werkelijke winst.
Er zijn zowel primaire als secundaire capitatierelaties. Primair hoofdkapitaal is een relatie waarbij de PCP rechtstreeks door de IPA wordt betaald voor elke patiënt die besluit die praktijk te gebruiken. Secundaire capitatie is er een waarbij een secundaire provider die is goedgekeurd door de IPA (zoals een laboratorium, radiologie-eenheid of medisch specialist) wordt betaald uit het geregistreerde lidmaatschap van de PCP wanneer deze wordt gebruikt.
Er zijn zelfs PCP's die zijn gecontracteerd onder een preventief gezondheidsmodel die grotere financiële beloningen ontvangen voor het voorkomen dan voor het behandelen van ziekten. In dit model zou de PCP het meest profiteren door dure medische procedures te vermijden.
Pro
Vereenvoudigt de boekhouding
Ontmoedigt buitensporige facturering of duurdere procedures
Patiënten vermijden onnodige tests en procedures
Aanbieders besteden mogelijk minder tijd per patiënt
Stimuleert om minder diensten te verlenen
Voordelen van een capitatiesysteem
De groepen die het meest waarschijnlijk baat hebben bij een zorgverstrekkingssysteem zijn de HMO's en IPA's.
Het belangrijkste voordeel voor een arts zijn de lagere boekhoudkosten. Een arts die door een IPA is gecontracteerd, hoeft geen groter factureringspersoneel aan te houden, en de praktijk hoeft ook niet te wachten op terugbetaling voor zijn diensten. Door deze kosten en gedoe te verlichten, kan een praktijk meer patiënten behandelen tegen lagere totale bedrijfskosten.
Het voordeel voor de IPA is dat het PCP's ontmoedigt om meer zorg te bieden dan nodig is of om dure procedures te gebruiken die mogelijk niet effectiever zijn dan goedkope. Het vermindert het risico van overmatige facturering voor procedures die al dan niet noodzakelijk zijn.
Het belangrijkste voordeel voor de patiënt is het vermijden van onnodige en vaak tijdrovende procedures die tot hogere contante uitgaven kunnen leiden.
Nadelen van een capitatiesysteem
Een van de belangrijkste zorgen over de capitulatie van de gezondheidszorg (en een klacht die wordt herhaald door veel ingeschrevenen bij HMO's) is dat de praktijk artsen stimuleert om zoveel mogelijk patiënten in te schrijven, waardoor er steeds minder tijd overblijft om een patiënt daadwerkelijk te zien.
Het is bijvoorbeeld niet ongebruikelijk om een HMO-patiënt te horen klagen over afspraken die niet langer dan een paar minuten duren of artsen die diagnoses stellen zonder de patiënt ooit aan te raken of te onderzoeken.
Hoewel het bredere doel van capitatie kan zijn om buitensporige kosten en uitgaven te ontmoedigen (die beide de premiekosten kunnen beïnvloeden), kan dit het nadeel zijn van de individuele patiënt die meer zorg nodig heeft.
Om de winstgevendheid te vergroten, kan een medische praktijk de manier waarop zij anders een patiënt zou behandelen, veranderen of beleid invoeren dat actief procedures uitsluit waarop de patiënt mogelijk recht heeft. Het wordt een vorm van rantsoenering van de gezondheidszorg waardoor het totale zorgniveau kan worden verlaagd om meer financieel gewin te behalen.
Sommigen beweren dat capitatie een meer kostenefficiënt en verantwoord gezondheidszorgmodel is, en er is bewijs om deze bewering te ondersteunen. Een evaluatie van studies uit 2009 meldde dat capitulatie het meest kosteneffectief was in groepen met matige zorgbehoeften, waarbij praktijken minder ziekten rapporteerden en meer inschrijvingen dan vergoedingen voor service.
Daarentegen meldde een onderzoek van het Center for Studying Health System Change in Washington, DC dat maar liefst 7% van de artsen hun diensten actief verminderde als gevolg van financiële prikkels en concludeerde dat 'groepsinkomsten in de vorm van hoofdkapitaal verband hielden met prikkels om diensten te verminderen. "