Inhoud
- Bewijs ter ondersteuning van PrEP
- Lessen die zijn getrokken uit twee mislukte PrEP-tests
- Andere zorgen en uitdagingen
- PrEP-aanbevelingen
Sinds 2010 hebben een reeks grootschalige klinische onderzoeken aangetoond dat PrEP het risico op hiv-infectie kan verminderen bij mannen die seks hebben met mannen (MSM), heteroseksueel actieve volwassenen en gebruikers van injectiedrugs (IDU's). Als reactie op het bewijs zijn er lopende tussentijdse richtlijnen uitgevaardigd door de Amerikaanse Centers for Disease Control and Protection (CDC).
Bewijs ter ondersteuning van PrEP
In 2010 heeft de iPrEx-onderzoek onderzocht het gebruik van PrEP onder 2.499 hiv-seronegatieve MSM. Uit de grote, meerlandenstudie bleek dat het dagelijkse orale gebruik van Truvada (tenofovir + emtricitabine) het risico op hiv-overdracht met 44% verminderde. Onder 51% van de proefdeelnemers met detecteerbare concentraties Truvada in het bloed - dat wil zeggen degenen die hun medicatie hadden ingenomen zoals voorgeschreven - was het risico op infectie met 68% verminderd.
Na de iPrEX-studie werden een aantal klinische onderzoeken opgezet om de effectiviteit van PrEP bij niet-geïnfecteerde, heteroseksuele mannen en vrouwen te onderzoeken. De eerste hiervan, de TDF2-onderzoek in Botswana, ontdekte dat het dagelijkse orale gebruik van Truvada het transmissierisico met 62% verminderde.
Ondertussen is de Partners PrEP-onderzoek in Kenia en Oeganda onderzocht het gebruik van twee verschillende medicijnregimes (Truvada voor de ene groep en tenofovir alleen voor de andere) bij serodiscordante, heteroseksuele paren waarbij de ene partner hiv-negatief was en de andere hiv-positief. Over het algemeen werd het risico verminderd met respectievelijk 75% en 67%.
In juni 2013 heeft de Bangkok Tenofovir-studie onderzocht de werkzaamheid van PrEP op 2.413 IDG's die vrijwillig waren ingeschreven in klinieken voor medicijnbehandeling in Bangkok. Resultaten van het onderzoek toonden aan dat een dagelijkse orale dosis Truvada het risico met 49% verminderde bij de mannen en vrouwen in het onderzoek. In overeenstemming met eerder onderzoek, waren deelnemers die in staat waren om de therapietrouw te behouden 74% minder besmet.
Lessen die zijn getrokken uit twee mislukte PrEP-tests
Te midden van het succes van deze onderzoeken waren er twee veelbesproken mislukte onderzoeken. Beide waren bedoeld om de effectiviteit van PrEP bij hiv-negatieve vrouwen te onderzoeken, een aanpak die bedoeld is om sociaal kwetsbare vrouwen te versterken.
Teleurstellend, zowel de FEM-PrEP-onderzoek in Kenia, Zuid-Afrika en Tanzania, en de STEM-studie in Zuid-Afrika, Oeganda en Zimbabwe werden gestopt toen onderzoekers ontdekten dat deelnemers aan orale PrEP geen bescherming tegen hiv ervoeren. Tussentijdse geneesmiddelenmonitoringstests stelden vast dat minder dan 40% van de vrouwen zich aan het dagelijkse medicatieregime hield, en nog minder (12%) behielden consistente tenofovirspiegels gedurende de duur van het onderzoek.
Wat zowel de FEM-PrEP- als VOICE-onderzoeken naar voren brachten, was een van de fundamentele uitdagingen van antiretrovirale therapie, namelijk de compromisloze relatie tussen therapietrouw en het vermogen van een individu om het gewenste resultaat te bereiken - in dit geval de preventie van infectie.
In de iPrEx-studie ontdekten onderzoekers bijvoorbeeld dat deelnemers met minder dan 50% therapietrouw een kans van 84% hadden om geïnfecteerd te raken. Dit stond in schril contrast met degenen die hun pillen meer dan 90% van de tijd slikten, wiens risico was teruggebracht tot 32%. Onderzoekers schatten dat als dezelfde groep elke pil slikte zoals aangegeven, het risico zou dalen tot 8% of minder.
Een willekeurige analyse die werd uitgevoerd, identificeerde een aantal gemeenschappelijke ervaringen en / of overtuigingen die waarschijnlijk van invloed waren op de therapietrouw onder de deelnemers aan de studie. Onder hen:
- 10% was bang dat anderen zouden denken dat ze hiv hadden
- 15% kreeg van iemand te horen dat hij de pillen niet mocht slikken, meestal een familielid
- 16% had te veel andere dingen om zich zorgen over te maken
- 17% vond de pil te groot
- 28% voelde zich een laag risico op hiv
- 32% vond dat dagelijkse therapietrouw te moeilijk was
Deze kwesties onderstrepen alleen maar het belang van therapietrouw, evenals de regelmatige controle van de hiv-status, de zwangerschapsstatus, de therapietrouw, bijwerkingen en risicogedrag voor iedereen die PrEP gebruikt.
Andere zorgen en uitdagingen
Naast therapietrouwbarrières, hebben sommigen hun bezorgdheid geuit over de gedragsreacties van PrEP, met name of het zal leiden tot hogere niveaus van onbeschermde seks en ander risicovol gedrag. Er zijn grotendeels aanwijzingen dat dit niet het geval is.
In een 24 maanden durende, gerandomiseerde studie uitgevoerd in San Francisco, Boston en Atlanta, werd aangetoond dat het gedragsrisico bij MSM afneemt of onveranderd blijft na het starten van PrEP. Vergelijkbare resultaten werden gezien in een kwalitatieve analyse van vrouwen op PrEP in Ghana.
Ondertussen zijn er andere zorgen geuit over de opkomst van medicijnresistente hiv als gevolg van het gebruik van PrEP bij mensen die onbewust met hiv zijn geïnfecteerd. Vroege wiskundige modellen suggereren dat, over een periode van 10 jaar in een omgeving met hoge prevalenties (zoals sub-Sahara Afrika), ongeveer 9% van de nieuw geïnfecteerde mensen mogelijk een zekere mate van overdraagbare resistentie tegen geneesmiddelen heeft door PrEP. Best case / worst case scenario's variëren van slechts 2% tot wel 40%.
In een ontwikkelde wereld daarentegen, bepaalde een studie (die gegevens van het UK Collaborative HIV Cohort koppelde aan de UK Drug Resistance Database) dat PrEP waarschijnlijk een 'verwaarloosbare impact' zou hebben op de verspreiding van resistente hiv onder MSM, dat algemeen wordt beschouwd als een hoogrisicogroep in veel ontwikkelde landen.
PrEP-aanbevelingen
De CDC heeft tussentijdse richtlijnen opgesteld over het gebruik van PrEP bij MSM, seksueel actieve heteroseksuele volwassenen en IDG's. Voordat met PrEP wordt begonnen, zal de arts eerst bepalen of iemand in aanmerking komt door:
- Een hiv-test uitvoeren om een hiv-negatieve status te bevestigen
- Testen op infectie als de persoon symptomen van acute seroconversie heeft, of mogelijk in de afgelopen maand aan HIV is blootgesteld (hetzij door onbeschermde seks of gedeelde naalden).
- Beoordelen of de persoon een aanzienlijk, voortdurend hoog risico loopt om hiv op te lopen.
- Bevestigen dat de persoon een geschatte creatinineklaring heeft van meer dan 60 ml per minuut.
- Screening op hepatitis B (HBV) en SOA's.
Bovendien zullen artsen beoordelen of een vrouw zwanger is of van plan is zwanger te worden. Hoewel er geen meldingen zijn dat zuigelingen die aan Truvada zijn blootgesteld, schade hebben geleden, is de veiligheid van het medicijn nog niet volledig beoordeeld. Dat gezegd hebbende, raadt de CDC PrEP niet aan voor vrouwen die borstvoeding geven.
Na bevestiging van de geschiktheid zal de persoon een eenmaal daagse dosis Truvada worden voorgeschreven. Er zou dan advies over risicovermindering worden gegeven (inclusief veiligere seksuele begeleiding voor ID's om infectie door onbeschermde seks te voorkomen).
Over het algemeen zou het recept niet langer zijn dan 90 dagen, en alleen hernieuwbaar nadat HIV-testen hebben bevestigd dat de persoon seronegatief blijft.
Bovendien moet tweemaal per jaar een routinematige SOA-screening worden uitgevoerd, evenals een zwangerschapstest voor vrouwen. De serumcreatinine- en creatinineklaring moeten ook worden gecontroleerd, idealiter bij de eerste follow-up en daarna tweemaal per jaar.