Inhoud
- Onderzoeksdoorbraak
- Undetectable = niet overdraagbaar
- Uitdagingen bij de implementatie
- Bewijs ter ondersteuning van TasP
Hoewel TasP aanvankelijk werd gezien als een middel om individuele risico's te verminderen toen het concept voor het eerst in 2006 werd geïntroduceerd, was het pas in 2010 dat uit de HTPN 052-studie bleek dat het geïmplementeerd kon worden als een op de bevolking gebaseerd preventiemiddel.
Onderzoeksdoorbraak
De HTPN 052-studie - die de impact van antiretrovirale therapie (ART) op de overdrachtssnelheden bij serodiscordante heteroseksuele paren bestudeerde - werd bijna vier jaar eerder stopgezet toen werd aangetoond dat personen die behandeld werden 96 procent minder kans hadden om hun partners te infecteren dan deelnemers die dat wel waren. 't.
De resultaten van de proef brachten velen ertoe te speculeren of TasP de verspreiding van HIV ook zou kunnen vertragen, zo niet helemaal stoppen, door de zogenaamde "community viral load" te verminderen. In theorie zou HIV-overdracht, door de gemiddelde viral load binnen een geïnfecteerde populatie te verminderen, uiteindelijk zo zeldzaam worden dat de epidemie op zijn weg zou kunnen gaan.
Undetectable = niet overdraagbaar
De HTPN 052 was slechts het startpunt in de reis om TasP te implementeren. Tussen 2010 en 2018 waren twee onderzoeken, PARTNER1 en PARTNER2 genaamd, gericht op het evalueren van het risico van overdracht bij homoseksuele en heteroseksuele paren met gemengde status bij wie de hiv-geïnfecteerde partner viraal werd onderdrukt
Dit werd als significant beschouwd omdat slechts 2 procent van de paren in de HTPN 052 homo was (een groep die statistisch gezien het hoogste risico op HIV-infectie liep). Daarentegen was bijna 70 procent van de paren in de PARTNER1- en PARTNER2-onderzoeken homo.
Aan het einde van de proefperiodes werd bij geen van de koppels één hiv-infectie gemeld, ondanks het ontbreken van condooms tijdens anale en vaginale seks.
Op basis van deze resultaten van de PARTNER1- en PARTNER2-onderzoeken concludeerden de onderzoekers dat het risico op HIV-overdracht bij volledig onderdrukken van de viral load nihil is. De resultaten werden aan het publiek bekendgemaakt onder de nieuwe volksgezondheidscampagne "U = U" (Undetectable = Untransmittable).
Uitdagingen bij de implementatie
Voorafgaand aan de introductie van antiretrovirale geneesmiddelen van de nieuwe generatie, werd TasP als ondenkbaar beschouwd vanwege de hoge mate van geneesmiddeltoxiciteit en virale onderdrukkingspercentages die slechts rond de 80 procent schommelden, zelfs voor degenen met een perfecte therapietrouw.
Het beeld is de afgelopen jaren grotendeels veranderd met de introductie van effectievere, goedkopere medicijnen. Zelfs in zwaar getroffen landen als Zuid-Afrika, heeft de beschikbaarheid van laaggeprijsde generieke geneesmiddelen (slechts $ 10 per maand) het concept dichterbij gebracht.
Hoewel al deze feiten erop wijzen dat TasP een essentieel onderdeel is van een individuele preventiestrategie, betekent dit dan noodzakelijkerwijs dat dit op populatieschaal zou gebeuren?
Vanaf het begin was het duidelijk dat er een aantal strategische hindernissen moesten worden overwonnen als TasP haalbaar zou zijn:
- Het zou een hoge dekking van hiv-tests en -behandeling vereisen, met name in achtergestelde gemeenschappen met een hoge prevalentie. In de Verenigde Staten is maar liefst een op de vijf mensen met hiv zich volledig niet bewust van hun status. Als reactie daarop beveelt de Amerikaanse Prevention Services Task Force nu de eenmalige tests aan van alle Amerikanen van 15 tot 65 jaar als onderdeel van een routinematig doktersbezoek.
- Het zou een intensivering van de follow-up van bestaande patiënten vereisen. Volgens de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) is slechts 44 procent van de Amerikanen met de diagnose HIV gekoppeld aan medische zorg. Onderzoek suggereert dat de angst voor onthulling en het gebrek aan hiv-specifieke zorg enkele van de redenen zijn waarom zo velen de behandeling uitstellen tot het optreden van symptomatische ziekte.
- Het zou de middelen nodig hebben om een op de bevolking gebaseerde therapietrouw te garanderen, waarvan het succes zeer variabel en moeilijk te voorspellen is. Volgens de CDC is van de hiv-positieve mensen die momenteel in therapie zijn, bijna een op de vier niet in staat om de noodzakelijke therapietrouw te handhaven om volledige virale onderdrukking te bereiken.
- Ten slotte worden de implementatiekosten als een groot obstakel beschouwd, vooral omdat de wereldwijde hiv-financiering nog steeds sterk wordt verminderd.
Bewijs ter ondersteuning van TasP
De stad San Francisco komt misschien het dichtst in de buurt van een proof of concept voor TasP. Met homo- en biseksuele mannen die bijna 90 procent van de besmette bevolking van de stad uitmaken, heeft consequente, gerichte interventie geleid tot een laag aantal niet-gediagnosticeerde gevallen.
De wijdverbreide verspreiding van ART resulteerde in een daling van 33 procent in het aantal nieuwe infecties in San Francisco van 2006 tot 2008. Bovendien verhoogde de universele behandeling op diagnose tegen 2010 het percentage niet-detecteerbare virale ladingen onder stadsbewoners met 600 procent.
Maar de meesten zijn het erover eens dat San Francisco een unieke dynamiek heeft voor andere hiv-populaties. Er is nog onvoldoende bewijs om te ondersteunen of TasP de infectiecijfers elders op dezelfde manier zal verlagen.
In feite heeft een studie uit 2015 van de Universiteit van North Carolina gesuggereerd dat de werkzaamheid van TasP in de echte wereld mogelijk tekortschiet bij bepaalde belangrijke populaties. De studie, die van 2006 tot 2012 4.916 serodiscordante stellen in de provincie Henan in China onderzocht, bestudeerde de impact van ART op transmissiesnelheden in een populatie waar consistent condoomgebruik relatief hoog was (63 procent) en het percentage seksueel overdraagbare aandoeningen en buitenechtelijke seks was extreem laag (respectievelijk 0,04 en 0,07 procent).
Volgens de studie was 80 procent van de hiv-positieve partners, die allemaal nieuw waren behandeld aan het begin van het onderzoek, in 2012 op ART geplaatst. Gedurende die tijd was de daling van het aantal nieuwe infecties gecorreleerd met een algehele vermindering van risico van ongeveer 48 procent.
Bovendien leken de cijfers nog verder te dalen naarmate de studie vorderde en meer hiv-positieve partners op ART werden geplaatst. Van 2009 tot 2012 verminderde het consequente gebruik van ART het hiv-risico met ongeveer 67 procent, bijna drie keer zoveel als van 2006 tot 2009, toen het slechts 32 procent was.
Een woord van Verywell
Hoe overtuigend deze resultaten ook zijn, TasP mag niet als een onfeilbare strategie worden beschouwd, zelfs niet onder toegewijde, serodiscordante stellen. Uiteindelijk is het slikken van hiv-medicatie niet hetzelfde als het bereiken van een niet-detecteerbare viral load.
In feite wordt volgens de CDC slechts 59,8 procent van de mensen met hiv viraal onderdrukt. Dit zijn niet alleen mensen die testen en behandelen weigeren, maar ook degenen die hun medicijnen niet elke dag innemen zoals voorgeschreven.
Met dat gezegd zijnde, blijven de doelstellingen van de strategie sterk. Dit geldt vooral voor stellen die kinderen willen hebben of voor personen met een hoog infectierisico. In dergelijke gevallen kan ook pre-expositie profylaxe (PrEP) worden voorgeschreven om de hiv-negatieve partner verder te beschermen. Wanneer TasP en PrEP samen worden gebruikt, kunnen ze het risico op infectie tot een bijna verwaarloosbare snelheid verminderen.
Bespreek deze opties altijd met uw arts voordat u aan een dergelijke strategie begint.
HIV Doctor Discussiegids
Download onze afdrukbare gids voor uw volgende doktersafspraak om u te helpen de juiste vragen te stellen.
