Hoe een DRG bepaalt hoeveel een ziekenhuis wordt betaald

Inhoud

• Wat betekent DRG?
• Uitzoeken hoeveel geld een ziekenhuis betaald krijgt voor een bepaalde DRG
• Hoe het basistarief van een ziekenhuis werkt
• Maken of verliezen ziekenhuizen geld?

Medicare en bepaalde particuliere ziektekostenverzekeraars betalen de ziekenhuisopnames van hun begunstigden met behulp van een diagnosegerelateerde groep (DRG) betalingssysteem. Wanneer u als intramurale patiënt in een ziekenhuis bent opgenomen, wijst dat ziekenhuis een DRG toe wanneer u wordt ontslagen, op basis van de zorg die u nodig had tijdens uw ziekenhuisverblijf. Het ziekenhuis krijgt voor die DRG een vast bedrag betaald, ongeacht hoeveel geld het daadwerkelijk uitgeeft aan de behandeling van u. Als een ziekenhuis u effectief kan behandelen voor minder geld dan Medicare het betaalt voor uw DRG, dan verdient het ziekenhuis geld aan die ziekenhuisopname. Als het ziekenhuis meer geld uitgeeft om voor u te zorgen dan Medicare het geeft voor uw DRG, dan verliest het ziekenhuis geld bij die ziekenhuisopname.

Wat betekent DRG?

DRG staat voor diagnosegerelateerde groep. Het DRG-systeem van Medicare wordt de Medicare-ernstdiagnose-gerelateerde groep of MS-DRG genoemd, die wordt gebruikt om ziekenhuisbetalingen te bepalen onder het intramurale prospectieve betalingssysteem (IPPS). Het is het systeem dat wordt gebruikt om verschillende diagnoses voor klinische ziekenhuisverblijven in groepen en subgroepen in te delen, zodat Medicare de ziekenhuisrekening nauwkeurig kan betalen.

Het idee achter DRG's is om ervoor te zorgen dat Medicare-vergoedingen adequaat weerspiegelen "de fundamentele rol die de casus van een ziekenhuis speelt [dwz het type patiënten dat de ziekenhuizen behandelen en de ernst van hun medische problemen] speelt bij het bepalen van de kosten"en het aantal middelen dat het ziekenhuis nodig heeft om zijn patiënten te behandelen.

Vanaf 6 februari 2020 zijn de diagnoses die worden gebruikt om de DRG te bepalen, gebaseerd op ICD-10-codes.

DRG's worden van oudsher gebruikt voor intramurale zorg, maar de 21st Century Cures Act, die eind 2016 van kracht werd, vereiste dat de Centers for Medicare en Medicaid Services een aantal DRG's ontwikkelden die van toepassing zijn op poliklinische operaties. Deze moeten zo veel mogelijk lijken op de DRG's die van toepassing zouden zijn op dezelfde ingreep die op intramurale basis wordt uitgevoerd.

Medicare en particuliere verzekeraars testen ook nieuwe betalingssystemen die vergelijkbaar zijn met het huidige DRG-systeem, maar met enkele belangrijke verschillen, waaronder een aanpak die intramurale en ambulante diensten combineert in één betalingsbundel. Over het algemeen is het de bedoeling dat gebundelde betalingen efficiënter zijn en betere resultaten voor de patiënt opleveren dan betalingen per vergoeding (waarbij de aanbieder wordt betaald op basis van elke uitgevoerde service)

Uitzoeken hoeveel geld een ziekenhuis betaald krijgt voor een bepaalde DRG

Om erachter te komen hoeveel een ziekenhuis voor een bepaalde ziekenhuisopname krijgt betaald, moet u eerst weten welke DRG voor die ziekenhuisopname is toegewezen. Bovendien moet u het basisbetalingspercentage van het ziekenhuis kennen, dat ook wel het "betalingspercentage per geval" wordt genoemd. Bel de afdeling facturering, boekhouding of casemanagement van het ziekenhuis en vraag wat het basisbetalingspercentage van Medicare is.

Elke DRG krijgt een relatief gewicht toegewezen op basis van het gemiddelde aantal middelen dat nodig is om voor een patiënt te zorgen die aan die DRG is toegewezen. U kunt het relatieve gewicht voor uw specifieke DRG opzoeken door een grafiek te downloaden die wordt verstrekt door de Centers for Medicare en Medicaid Services volgens deze instructies:

1. Ga naar de CMS-website.
2. Scrol omlaag naar nr. 3 van "Tabellen".
3. Download Tabel 5 (slotregel en correctiebericht; dit is voor boekjaar 2020).
4. Open het bestand dat de informatie weergeeft als een Excel-spreadsheet (het bestand dat eindigt op ".xlsx").
5. De kolom met het label "gewichten" toont het relatieve gewicht voor elke DRG.

Het gemiddelde relatieve gewicht is 1,0. DRG's met een relatief gewicht van minder dan 1,0 zijn minder arbeidsintensief om te behandelen en zijn over het algemeen minder duur om te behandelen. DRG's met een relatief gewicht van meer dan 1,0 hebben over het algemeen meer middelen nodig om te behandelen en zijn duurder om te behandelen. Hoe hoger het relatieve gewicht, hoe meer middelen er nodig zijn om een ​​patiënt met die DRG te behandelen. Dit is de reden waarom zeer ernstige medische situaties, zoals orgaantransplantaties, het hoogste DRG-gewicht hebben.

Om erachter te komen hoeveel geld uw ziekenhuis heeft gekregen voor uw ziekenhuisopname, moet u het relatieve gewicht van uw DRG vermenigvuldigen met het basisbedrag van uw ziekenhuis.

Hier is een voorbeeld van een ziekenhuis met een basisbetalingstarief van $ 6.000 wanneer het relatieve gewicht van uw DRG 1,3 is:

$ 6000 X 1,3 = $ 7800. Uw ziekenhuis heeft $ 7.800 betaald voor uw ziekenhuisopname.

Hoe het basistarief van een ziekenhuis werkt

Het basisbetalingspercentage wordt opgesplitst in een arbeidsdeel en een niet-arbeidsdeel. Het arbeidsdeel wordt per gebied aangepast op basis van de loonindex. Het niet-arbeidsdeel varieert voor Alaska en Hawaï, volgens een aanpassing van de kosten van levensonderhoud.

Omdat de kosten en de arbeidskosten van de gezondheidszorg in het hele land en zelfs van ziekenhuis tot ziekenhuis verschillen, kent Medicare een ander basisbetalingspercentage toe aan elk ziekenhuis dat Medicare accepteert. Een ziekenhuis in Manhattan, New York City, heeft bijvoorbeeld waarschijnlijk hogere arbeidskosten, hogere kosten om zijn faciliteit te onderhouden en hogere kosten voor middelen dan een ziekenhuis in Knoxville, Tennessee. Het ziekenhuis in Manhattan heeft waarschijnlijk een hoger basisbetalingspercentage dan het ziekenhuis in Knoxville.

Andere dingen die Medicare meebrengt bij de bepaling van de gemengde snelheid van uw ziekenhuis, zijn onder meer of het een academisch ziekenhuis is met bewoners en stagiaires, of het zich al dan niet in een landelijk gebied bevindt en of het zorgt voor een onevenredig groot deel van de arme en onverzekerde bevolking. Elk van deze dingen heeft de neiging om het basisbetalingspercentage van een ziekenhuis te verhogen.

In oktober wijst Medicare elk ziekenhuis een nieuw basisbetalingspercentage toe. Op deze manier kan Medicare aanpassen hoeveel het een ziekenhuis betaalt, niet alleen op basis van landelijke trends zoals inflatie, maar ook op regionale trends. Als een geografisch gebied bijvoorbeeld meer ontwikkeld wordt, kan een ziekenhuis binnen dat gebied zijn landelijke aanduiding verliezen.

Maken of verliezen ziekenhuizen geld?

Nadat het MS-DRG-systeem in 2008 was geïmplementeerd, stelde Medicare vast dat de betalingspercentages van ziekenhuizen met 5,4 procent waren gestegen als gevolg van verbeterde codering (dat wil zeggen, niet als gevolg van iets dat te maken had met de ernst van de medische problemen van patiënten). ). Dus Medicare verlaagde de basisbetalingen om hiermee rekening te houden. Maar ziekenhuisgroepen beweren dat de toename als gevolg van verbeterde codering eigenlijk slechts 3,5 procent bedroeg en dat hun basistarieven te veel zijn verlaagd, wat heeft geresulteerd in $ 41,3 miljard aan verloren inkomsten tussen 2013 en 2028.

Ziekenhuizen op het platteland hebben het steeds moeilijker. Sluitingen van ziekenhuizen op het platteland komen de laatste jaren steeds vaker voor. Er zijn ook aanwijzingen dat zelfs gevestigde, zwaar verhandelde ziekenhuizen in sommige gebieden geld verliezen, maar dat is deels te wijten aan een overvloed aan dure technologie, gerepliceerd in meerdere ziekenhuizen op dezelfde geografische locatie, en ziekenhuisuitgaven voor uitbreidingen van faciliteiten en infrastructuur.

De grootste ziekenhuizen zonder winstoogmerk verdienden in 2017 echter $ 21 miljard aan investeringsinkomsten en hebben het zeker niet financieel moeilijk. De uitdaging is om ervoor te zorgen dat sommige ziekenhuizen niet in het rood opereren onder dezelfde betalingssystemen die andere ziekenhuizen ver in het winstgevende domein plaatsen. Dat is echter een complexe taak, waarbij meer betrokken is dan alleen op DRG gebaseerde betalingssystemen, en het belooft een uitdaging te blijven in de nabije toekomst.