Inhoud
Renale tubulaire acidose (RTA) is een klinisch syndroom waarbij de nier niet in staat is om genoeg zuur kwijt te raken, voldoende base vast te houden of beide. Renale tubulaire acidose kan worden onderverdeeld in verschillende subtypen, elk met zijn eigen kenmerken. Het wordt vaak ontdekt met bloedonderzoek en een vroege diagnose kan artsen helpen complicaties door langdurige nierstoornissen te voorkomen.RTA en de nieren
De nieren zijn van cruciaal belang voor het handhaven van de balans van zuur en base in het lichaam Onder normale omstandigheden maakt het lichaam constant zuur aan, voornamelijk via de afbraak van eiwitten. Normaal gesproken scheidt de nier overtollig zuur af in de urine. Een verstoring van dit proces leidt tot de ophoping van zuur in het bloed, de zogenaamde metabole acidose.
Inzicht in pH-balans in het lichaam en ziekteOm renale tubulaire acidose te begrijpen, is het noodzakelijk om iets te weten over de nier (nier) fysiologie. De kleinste functionele eenheid van de nier wordt een nefron genoemd, en elke nier bestaat uit ongeveer een miljoen. Elke nefron is een kleine, uiterst fijne tubulus. Het ene uiteinde van de tubulus is gevouwen tot een komvormige structuur, die een cluster van kleine bloedvaten omgeeft, de glomerulus genaamd. Bloed wordt gefilterd terwijl het door de glomerulus gaat en de tubulus van de nefron binnenkomt.
De tubulus kan in twee delen worden verdeeld. Het gefilterde bloed (filtraat) komt eerst de proximale tubulus binnen en passeert vervolgens de distale tubulus. Terwijl het door de proximale en distale tubuli gaat, scheidt de nier bepaalde stoffen af en absorbeert andere stoffen opnieuw in de bloedbaan. Het eindproduct is urine, die van de nier naar de blaas wordt afgevoerd.
In de proximale tubulus wordt bicarbonaat (een base, het tegenovergestelde van zuur) uit het filtraat terug in de bloedbaan opgenomen. In de distale tubulus wordt zuur rechtstreeks uit het bloed in het filtraat uitgescheiden en via de urine afgevoerd. Als een van deze processen wordt verstoord, is metabole acidose het resultaat.
Soorten RTA
RTA is onderverdeeld in drie of vier subtypen en experts verschillen van mening over hoe ze precies moeten worden gecategoriseerd. Een gebruikelijke manier om RTA te beschrijven, is afhankelijk van welk deel van de tubulus defect is. Dit geeft ons de volgende categorieën: Type 1 (distale) RTA, type 2 (proximale) RTA en type 4 RTA (of hypoaldosteronisme-geassocieerde RTA).
"Type 3 RTA" is een term die nu zelden wordt gebruikt door artsen. Het combineert kenmerken van type 1 en 2 en wordt geassocieerd met de disfunctie of deficiëntie van een belangrijk enzym dat koolzuuranhydrase wordt genoemd. Het is ook gebruikt om de tijdelijke RTA te beschrijven die kan optreden bij jonge kinderen van wie de nefronfunctie nog niet volledig is gerijpt.
Type 1 (distale) RTA
Zoals de naam doet vermoeden, impliceert type 1 of distale RTA een probleem in de distale tubulus van de nefronen en wordt gekenmerkt door het falen van de nefronen om voldoende zuur in de urine af te scheiden. Type 1 RTA komt meestal voor in combinatie met een andere ziekte, en er is een lange lijst van aandoeningen die de nefronen zo kunnen beïnvloeden dat ze type 1 RTA veroorzaken. Dit omvat erfelijke ziekten zoals sikkelcelanemie, het Marfan-syndroom, de ziekte van Wilson of het Ehlers-Danlos-syndroom, maar ook auto-immuunziekten zoals lupus, reumatoïde artritis of het syndroom van Sjögren. Ziekten van het nierweefsel, waaronder medullaire nefrocalcinose, kunnen ook type 1 RTA veroorzaken.
Type 1 RTA kan in verband worden gebracht met bepaalde medicijnen, zoals lithium of amfotericine B. Type 1 RTA kan ook worden gezien na niertransplantatie als gevolg van chronische afstoting.
Type 2 (proximale) RTA
Type 2 RTA wordt gekenmerkt door het falen van de nefronen om voldoende base terug te winnen uit het gefilterde bloed, er gaat te veel base verloren in de urine en het bloed wordt te zuur (metabole acidose). Omdat dit proces meestal plaatsvindt in de proximale tubulus, wordt type 2 RTA ook wel proximale RTA genoemd.
Type 2 RTA is de minst voorkomende vorm van RTA en komt, net als type 1 RTA, meestal niet alleen voor, maar wordt geassocieerd met een andere aandoening. Nogmaals, er is een lange lijst van ziekten die type 2 RTA kunnen veroorzaken. Erfelijke aandoeningen die RTA type 2 kunnen veroorzaken, zijn onder meer het syndroom van Fanconi, de ziekte van Wilson, tyrosinemie, fructose-intolerantie of glycogeenstapelingsstoornissen type 1. Verworven aandoeningen die RTA type 2 kunnen veroorzaken, zijn onder meer vergiftiging door zware metalen, gebruik van het medicijn acetazolamide of meerdere myeloom.
Type 4 RTA (hyperaldosteronisme-geassocieerde RTA)
Type 4 RTA wordt gekenmerkt door een tekort aan het hormoon aldosteron, of door het niet reageren van niercellen. Aldosteron signaleert de nier om natrium vast te houden of om kalium kwijt te raken. Als er te weinig aldosteron is, of als de niercellen er niet normaal op reageren, scheidt de nier niet genoeg kalium uit in de urine, waardoor de kaliumspiegel in het lichaam stijgt (een aandoening die hyperkaliëmie wordt genoemd). Hyperkaliëmie vertraagt de aanmaak van ammoniak, een belangrijke basis voor het afvoeren van zuur in de urine, metabole acidose als gevolg.
Aldosteron wordt uitgescheiden door de bijnieren en de productie wordt gestimuleerd door de nieren. Chronische nierziekte als gevolg van diabetes of andere aandoeningen kan de aldosteronspiegel verstoren en RTA type 4 veroorzaken. Ziekten die de functie van de bijnieren aantasten, kunnen ook de aldosteronproductie verstoren en resulteren in type 4 RTA. In zeldzame gevallen kunnen erfelijke aandoeningen resulteren in lage aldosteronspiegels of resistentie tegen de werking van aldosteron.
Veel medicijnen kunnen via verschillende mechanismen type 4 RTA veroorzaken. Deze omvatten niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), immunosuppressiva (zoals cyclosporine), angiotensineremmers, heparine, bepaalde diuretica (zoals spironolacton) en bepaalde antibiotica (trimethoprim en pentamidine).
Symptomen
Patiënten met RTA kunnen onder medische hulp komen als zuigelingen, oudere kinderen of volwassenen. Omdat er verschillende soorten RTA zijn met een verscheidenheid aan erfelijke en niet-erfelijke (verworven) oorzaken, kunnen de symptomen van het syndroom variabel zijn. Bij volwassenen is RTA meestal het gevolg van een andere ziekte en de symptomatologie kan worden bepaald door de onderliggende aandoening.
Kinderen met type 1 en type 2 RTA vertonen vaak groeiafwijkingen Bij type 1 RTA zijn nierstenen een veelvoorkomend probleem. Bij patiënten met type 1 RTA veroorzaakt door een onderliggende ziekte (zoals sikkelcelziekte of Marfan syndroom) wordt het klinische beeld vaak gedomineerd door die ziekte. Kinderen met RTA als gevolg van bepaalde erfelijke aandoeningen kunnen medische hulp inroepen voor doofheid, botafwijkingen, oogproblemen of verstandelijke beperkingen.
De symptomen van type 4 RTA zijn meestal tamelijk mild. Omdat deze RTA meestal gepaard gaat met hoge kaliumspiegels, moeten artsen mogelijk actie ondernemen om de uitscheiding van kalium te verhogen of de inname van kalium te beperken.
In het algemeen kunnen artsen vermoeden dat u renale tubulaire acidose heeft als u terugkerende nierstenen heeft (vooral als u een lange familiegeschiedenis van stenen heeft). Uw arts kan RTA ook vermoeden als u of uw kind bepaalde onverklaarde botafwijkingen heeft (osteomalacie of osteopetrose), of als u een auto-immuunziekte heeft (zoals de ziekte van Sjögren) met metabole acidose. Patiënten met onverklaarde metabole acidose kunnen ook worden onderzocht op RTA.
Diagnose
De diagnose RTA hangt af van uw medische geschiedenis en van de resultaten van eenvoudige bloed- en urinetests. Uw arts kan uw bloed controleren op elektrolyteniveaus, in het bijzonder natrium, kalium, chloor en bicarbonaat. Af en toe kan een arterieel bloedmonster nodig zijn om te bevestigen dat u metabole acidose heeft. Uw arts kan ook uw urine controleren op zuurgraad en ammoniakspiegels en andere elektrolyten. Als type 4 RTA wordt vermoed, kunnen de bloedspiegels van aldosteron en gerelateerde hormonen worden gecontroleerd.
Sommige patiënten met RTA kunnen relatief milde afwijkingen in het bloed en de urine hebben. "Provocerende" tests kunnen worden uitgevoerd om te zien of uw nieren normaal gesproken opgenomen zuren kunnen uitscheiden. Historisch gezien hebben artsen een licht zure drank (ammoniumchloride) gegeven en vervolgens de zuurgraad van de urine gecontroleerd. Artsen kunnen ook een dosis steroïden, diuretica of zoutoplossing geven om te zien of uw nieren normaal reageren door meer zuren uit te scheiden. In sommige situaties kan uw arts IV-bicarbonaat toedienen en de zuurgraad van de urine testen. Dit kan helpen onderscheid te maken tussen type 1 en type 2 RTA.
Behandeling
Behandeling van RTA is gebaseerd op de toediening van base (gewoonlijk bicarbonaat of citraat) om overtollig bloedzuur te neutraliseren of om verlies van bicarbonaat in de urine te compenseren. Als toegediende basen niet effectief zijn, kunnen thiazidediuretica (zoals hydrochloorthiazide) nodig zijn. Het toedienen van base is vaak voldoende om botafwijkingen ongedaan te maken, de normale groei te hervatten en de vorming van nierstenen te stoppen. Doofheid geassocieerd met bepaalde erfelijke aandoeningen kan echter onomkeerbaar zijn.
Als de RTA verband houdt met een andere ziekte, zoals lupus of de ziekte van Sjögren, kan behandeling van de onderliggende ziekte de acidose verbeteren. Door medicatie veroorzaakte RTA kan de stopzetting van het beledigende medicijn vereisen. Type 4 RTA kan behandeling met steroïdhormonen (zoals fludrocortison of Florinef) vereisen om in plaats van het deficiënte aldosteron te werken. Kaliumsuppletie kan nodig zijn voor patiënten met een geassocieerd laag kaliumgehalte, terwijl kaliumverlagende behandelingen nodig kunnen zijn bij patiënten met een hoog kaliumgehalte.
Ongeacht het behandelingsregime is therapietrouw van cruciaal belang om de complicaties van langdurige RTA te voorkomen. De vorming van nierstenen kan bijvoorbeeld, indien ongecontroleerd, uiteindelijk leiden tot chronisch nierfalen, waarvoor dialyse vereist is.
Wat veroorzaakt aangeboren hartfalen?