Inhoud
- HIV / HCV-co-infectie
- Wanneer moet u met de behandeling beginnen
- Overzicht van opties voor HCV-medicatie
- Vaak voorkomende bijwerkingen
- Voordat u met HCV-therapie begint
- Levertransplantaties
De American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) meldt dat virale hepatitis - waaronder hepatitis A, B en C - tegenwoordig wereldwijd de belangrijkste doodsoorzaak is, met een verlies aan mensenlevens dat groter is dan dat van aids, tuberculose en malaria. .
Er is momenteel geen vaccin tegen hepatitis C.
HIV / HCV-co-infectie
De gerapporteerde prevalentie van HIV / HCV-co-infectie varieert meestal per studie, maar onderzoek suggereert sterk dat het percentage HCV-infectie onder mensen met hiv in de VS en Europa maar liefst 30 procent is.Wereldwijd bedraagt de totale hiv / HCV-last ongeveer 4-5 miljoen mensen, of tussen 10-15 procent van de hiv-bevolking.
Injectiedruggebruikers (IDU's) hebben het hoogste risico op co-infectie met hiv / HCV, met een prevalentie variërend van 82 procent tot 93 procent. Daarentegen is co-infectie door middel van seksuele overdracht ongeveer 9 procent.
Hoewel mannen die seks hebben met mannen (MSM) niet inherent een verhoogd risico op HCV-infectie hebben, kan het risico oplopen tot wel 23 procent bij MSM met risicovol gedrag, zoals meerdere seksuele partners, groepsseks of zelfs gedeelde medicijnen die nasaal of anaal werden ingenomen.
Mensen met een co-infectie hebben over het algemeen een hogere HCV-virusbelasting dan hun mono-geïnfecteerde tegenhangers, wat resulteert in een versnelde progressie naar fibrose, cirrose en hepatocellulair carcinoom (de meest voorkomende vorm van leverkanker). Bovendien hebben mensen met een co-infectie een drievoudig groter risico op antiretrovirale hepatotoxiciteit (levertoxiciteit) dan mensen met alleen HIV.
Deze cijfers tonen de noodzaak aan van een grotere identificatie van HCV bij mensen met hiv, evenals effectievere behandelingen om ofwel een HCV-infectie te verwijderen of, op zijn minst, de ziekteprogressie te vertragen.
Wanneer moet u met de behandeling beginnen
Wanneer HCV moet worden gestart, kan een ingewikkeld probleem zijn. Over het algemeen is HCV-behandeling geïndiceerd bij personen met bewezen HCV-geassocieerde leverafwijkingen. Het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services (DHHS) beveelt momenteel aan om HCV-behandeling te starten bij co-geïnfecteerde personen met aanzienlijke fibrose en een hoger risico op de ontwikkeling van cirrose.
Vanwege het aanzienlijke potentieel voor bijwerkingen van geneesmiddelen - naast het feit dat behandeling de HCV-goedkeuring niet volledig garandeert - is de beslissing om te behandelen grotendeels gebaseerd op de bereidheid van de patiënt, evenals op de beoordeling van de prognostische indicatoren voor het succes van de behandeling (bijv. HCV-genotype, HCV virale lading).
Het is echter belangrijk op te merken dat steeds beter wordende HCV-geneesmiddelen de barrières voor behandeling snel verminderen, waarbij de voordelen van therapie veel groter zijn dan de mogelijke gevolgen.
De DHHS beveelt verder het gebruik van antiretrovirale combinatietherapie (ART) aan bij alle gecoïnfecteerde mensen, ongeacht het aantal CD4, waarvan is aangetoond dat het de progressie van met HCV geassocieerde ziekte vertraagt. Verder:
- Voor personen met een laag CD4-aantal (minder dan 200 cellen / ml), moet de behandeling met HCV worden uitgesteld tot het moment waarop de CD4 toeneemt. De keuze van antiretrovirale medicatie is geheel afhankelijk van mogelijke geneesmiddelinteracties en overlappende toxiciteiten. (De belangrijkste zorg is dat sommige van de geneesmiddelen die bij de behandeling van HCV worden gebruikt, via dezelfde routes worden gemetaboliseerd als sommige antiretrovirale middelen, waardoor de werkzaamheid van beide wordt verminderd en het risico op bijwerkingen toeneemt.)
- Voor personen die al ART gebruiken, moet worden overwogen de behandeling te herzien om waarschijnlijke bijwerkingen te minimaliseren, waarbij de voordelen van verandering weer opwegen tegen de bezorgdheid over de mogelijke ontwikkeling van resistentie tegen hiv-geneesmiddelen.
- Voor onbehandelde personen met CD4-tellingen van meer dan 500 cellen / ml kunnen clinici ervoor kiezen om ART uit te stellen totdat de HCV-behandeling is voltooid.
Overzicht van opties voor HCV-medicatie
De ruggengraat van HCV-behandeling is lange tijd de combinatie geweest van gepegyleerd interferon-alfa (of PEG-IFN) en ribavirine. PEG-IFN is een combinatie van drie antivirale middelen die cellen ertoe aanzetten om een grote hoeveelheid enzymen te produceren die zowel het virus als de geïnfecteerde gastheercellen kunnen doden. Ribavirine, een ander antiviraal middel, verstoort het RNA-metabolisme dat nodig is voor virale replicatie.
Nieuwere direct werkende antivirale middelen (DAA's) zijn in toenemende mate in staat om een verscheidenheid aan hepatitis C-genotypen te behandelen zonder het gebruik van PEG-INF en, in veel gevallen, ribavirine. Hierdoor worden de bijwerkingen van HCV-therapie sterk verminderd, evenals de duur van de behandeling.
Onder de momenteel goedgekeurde DAA's die worden gebruikt bij de behandeling van chronische hepatitis C-infectie (in opdracht van FDA-goedkeuring):
| Drug | Goedgekeurd voor | Voorgeschreven met | Doseren | Looptijd |
| Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir) | genotypen 1, 2, 3, 4, 5 en 6 met of zonder cirrose | ribavirine in gevallen van gedecompenseerde cirrose en zonder ribavirine in alle andere gevallen | één tablet per dag met of zonder voedsel | 12-16 weken |
| Zepatier (elbasvir + grazoprevir) | genotypen 1 en 4 met of zonder cirrose | ribavirine of zonder ribavirine, afhankelijk van het genotype en de behandelingsgeschiedenis | één tablet per dag met of zonder voedsel | 12-16 weken |
| Daklinza (daclatasvir) | genotypen 3 zonder cirrose | Sovaldi (sofosbuvir) | één tablet per dag met voedsel | 12 weken |
| Technivie (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir) | genotypen 4 zonder cirrose | ribavirine | twee tabletten per dag met voedsel | 12 weken |
| Viekira Pak (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir, samen verpakt met dasabuvir) | genotypen 1 met of zonder cirrose | ribavirine of als zodanig ingenomen, indien aangegeven | twee tabletten ombitasvir + paritaprevir + ritonavir eenmaal daags ingenomen met voedsel, plus één tablet dasabuvir tweemaal daags met voedsel ingenomen | 12-24 weken |
| Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir) | genotype 1 met of zonder cirrose | op zichzelf genomen | één tablet per dag met of zonder voedsel | 12-24 weken |
| Sovaldi (sofosbuvir) | genotypen 1, 2, 3 en 4 met cirrose, inclusief die met cirrose of hepatocellulair carcinoom (HCC) | peginterferon + ribavirine, ribavirine alleen of Olysio (simeprevir) met of zonder ribavirine, waar aangegeven | één tablet per dag met of zonder voedsel | 12-24 weken |
| Olysio (simeprevir) | genotype 1 met of zonder cirrose | peginterferon + ribavirine, of Sovaldi (sofosbuvir), waar aangegeven | één capsule per dag met voedsel | 24-48 weken |
Vaak voorkomende bijwerkingen
Een van de belangrijkste zorgen bij de behandeling van HIV / HCV-co-infectie zijn de mogelijke bijwerkingen die kunnen optreden als gevolg van therapie. Hoewel de introductie van nieuwere generatie medicijnen de behandeling van HCV-infectie heeft veranderd, is er geen sprake van een ondermaatse invloed op de uitdagingen waarmee sommige patiënten worden geconfronteerd.
Voor personen die voor het eerst met therapie beginnen, zijn de meest voorkomende bijwerkingen van HCV-therapie (die in ten minste 5% van de gevallen voorkomen):
- Epclusa: vermoeidheid, hoofdpijn
- Zepatier: vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid
- Daklinza: vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid, diarree
- Technivie: lichamelijke zwakte, vermoeidheid, misselijkheid, slapeloosheid
- Viekira Pak: vermoeidheid, misselijkheid, jeukende huid, huidreactie, slapeloosheid, zwakte, vermoeidheid
- Harvoni: vermoeidheid, hoofdpijn
- Sovaldi + PEG / INF + ribavirine: vermoeidheid, slapeloosheid, misselijkheid, hoofdpijn, bloedarmoede
- Sovaldi + ribavirine: vermoeidheid, hoofdpijn
- Olysio + PEG / INF + ribavirine: uitslag, jeukende huid, misselijkheid, spierpijn, kortademigheid
Hoewel veel van de bijwerkingen van voorbijgaande aard zijn en binnen een week of twee na de start verdwijnen, kunnen sommige symptomen langer duren en uitgesproken zijn (vooral bij op PEG / INF gebaseerde therapieën). Neem onmiddellijk contact op met uw arts als de symptomen zorgwekkend en / of aanhoudend zijn.
Voordat u met HCV-therapie begint
Het begrijpen van en anticiperen op mogelijke bijwerkingen zijn de sleutel tot het individualiseren van de therapie en het bereiken van optimale behandeldoelen. Pillenbelasting, doseringsschema's en dieetveranderingen (d.w.z. het verhogen van de vetinname voor mensen met een vetarm dieet) zijn slechts enkele van de problemen die moeten worden aangepakt om de voorbereiding van de patiënt beter te waarborgen.
En hoewel medicijnkeuze kan worden beschouwd als de sleutel tot succes van de behandeling, geldt dat ook voor therapietrouw. Het heeft niet alleen betrekking op betere resultaten, maar vermindert in veel gevallen de incidentie en ernst van bijwerkingen. Suboptimale therapietrouw is in feite evenzeer een factor voor de waarschijnlijkheid van falen van de behandeling als ongunstige behandelingsgebeurtenissen.
Levertransplantaties
Cirrose als gevolg van chronische HCV-infectie is een leidende indicator voor levertransplantaties in de VS, Europa en Japan, hoewel bekend is dat het virus binnen drie jaar terugkomt bij ongeveer 70 procent van de transplantatieontvangers. Bovendien kan infectie van het transplantaat zelf ertoe leiden dat tussen 10-30 procent van de patiënten binnen een periode van vijf jaar cirrose ontwikkelt.
Bij personen die een levertransplantatie nodig hebben, kan het starten van de HCV-drievoudige therapie het risico op transplantaatverlies met ongeveer 30% aanzienlijk verminderen.
Ondanks de associatieve risico's is het belangrijk op te merken dat het overlevingspercentage van de patiënt vergelijkbaar is met alle andere indicaties voor levertransplantaties, met postoperatieve overlevingspercentages tussen 68% en 84% binnen de eerste vijf jaar.
HCV-medicatie van een nieuwere generatie kan deze resultaten waarschijnlijk bevorderen, terwijl het hoge niveau van bijwerkingen van geneesmiddelen die met de behandeling gepaard gaan, worden verminderd.