Inhoud
- "Niet onderworpen aan het eigen risico" = u betaalt minder
- Copays = lagere kosten op het moment van service
- Een voorbeeld zegt meer dan 1000 woorden
- Overzicht
Het is gemakkelijk in te zien hoe dit verwarrend kan zijn, aangezien 'uitgesloten' ook een woord is dat wordt gebruikt om diensten te beschrijven die helemaal niet onder een gezondheidsplan vallen (bijvoorbeeld onvruchtbaarheidsbehandeling in staten die dit niet nodig hebben) ).
"Niet onderworpen aan het eigen risico" = u betaalt minder
Maar als een dienst niet onderhevig is aan het eigen risico, betekent dit dat u het wel hebt beter dekking voor die service. Het alternatief is dat de service wordt onderworpen aan het eigen risico, wat betekent dat u de volledige prijs betaalt, tenzij u uw eigen risico voor het jaar al hebt gehaald.
Ter verduidelijking: "volledige prijs" betekent nadat de via het netwerk overeengekomen korting is toegepast. Dus als het reguliere tarief van een specialist $ 250 is, maar uw ziektekostenverzekeraar heeft onderhandeld over een tarief van $ 150, betekent "volledige prijs" dat u $ 150 betaalt.
Om dit allemaal te begrijpen, is het belangrijk om de terminologie te begrijpen die wordt gebruikt om gezondheidsplannen te beschrijven. Copay is niet hetzelfde als co-assurantie, aftrekbaar is niet hetzelfde als out-of-pocket maximum. Premies worden niet meegerekend in uw contante kosten (hoewel u ze wel moet meenemen wanneer u berekeningen maakt om plannen te vergelijken).
Het is ook belangrijk om de essentiële gezondheidsvoordelen van de Affordable Care Act te begrijpen, die worden gedekt door alle gezondheidsplannen voor individuele en kleine groepen met ingangsdatum januari 2014 of later. Als u dekking hebt onder een kleine groep of een individueel plan, is dat niet niet grootvader of grootmoeder is, een behandeling die onder de paraplu van een van de essentiële gezondheidsvoordelen valt, valt onder uw plan (elke staat heeft zijn eigen definitie van welke diensten precies gedekt moeten worden voor elk essentieel gezondheidsvoordeel, dus de details variëren van de ene staat naar de andere).
Maar "gedekt" betekent alleen dat de voordelen van uw gezondheidsplan van toepassing zijn. Hoe die voordelen werken, hangt af van het ontwerp van uw plan:
- Het kan zijn dat u helemaal niets hoeft te betalen (dit is het geval voor preventieve zorg, en het zal ook het geval zijn als u het maximum van uw plan voor dat jaar al hebt gehaald).
- Of misschien moet u een copay betalen (een vast bedrag dat vooraf is bepaald door uw plan - misschien $ 25 of $ 50 of $ 100, afhankelijk van de behandeling in kwestie).
- Of misschien moet u de volledige prijs voor de behandeling betalen (als u uw eigen risico nog niet hebt gehaald).
- Of misschien moet u een percentage van de kosten betalen (co-assurantie).
Al deze opties gelden als "gedekt". De ontwerpen van gezondheidsplannen variëren van staat tot staat, afhankelijk van de specifieke kenmerken van het benchmarkplan dat wordt gebruikt om parameters vast te stellen voor de dekking van essentiële gezondheidsvoordelen binnen de staat.
En sommige gezondheidsplannen zijn creatief met hoe ze hun dekking ontwerpen. Maar ongeacht hoe uw plan is ontworpen, het totale bedrag u betalen voor gedekte diensten gedurende het hele jaar telt mee voor uw eigen maximum. Het kan elke combinatie zijn van copays, eigen risico en co-assurantie, maar als u eenmaal het jaarlijkse contante maximum hebt bereikt, betaalt uw gezondheidsplan 100% van alle gedekte diensten voor de rest van het jaar (houd er rekening mee dat als u halverwege het jaar overschakelen naar een ander plan, uw eigen maximum begint opnieuw met dat plan).
Copays = lagere kosten op het moment van service
Als uw gezondheidsplan een verscheidenheid aan diensten biedt die worden gedekt maar niet onder het eigen risico vallen, betekent dit dat u voor die zorg minder betaalt dan wanneer de dienst onder het eigen risico zou vallen. Als het aan het eigen risico was onderworpen, zou u de volledige prijs voor de dienst betalen, ervan uitgaande dat u uw eigen risico nog niet had voldaan (als u uw eigen risico al had voldaan, zou u ofwel een percentage van de kosten-co-verzekering-of helemaal niets als je ook al je eigen maximum had gehaald).
Maar als de service niet onderhevig is aan het eigen risico, bent u meestal verantwoordelijk voor een vooraf bepaalde copay in plaats van de volledige prijs. Merk op dat sommige diensten, zoals preventieve zorg, en volgens sommige plannen generieke geneesmiddelen, niet onderhevig zijn aan het eigen risico of aan een copay, wat betekent dat u niets hoeft te betalen voor die zorg (alle niet-grootvaderplannen moeten wel bepaalde preventieve zorg dekken zonder kostendeling, wat betekent dat de patiënt niets voor die zorg betaalt - het wordt gedekt door de premies die worden betaald om het plan te kopen).
Een voorbeeld zegt meer dan 1000 woorden
Dus laten we zeggen dat uw gezondheidsplan $ 35 copays heeft om een huisarts te zien, maar dat specialistische bezoeken meetelt voor het eigen risico. Je hebt een eigen risico van $ 3.000 en een maximum van $ 4.000 uit eigen zak. En het door de specialist overeengekomen tarief met uw zorgverzekeraar is $ 165.
Stel dat u in de loop van het jaar drie bezoeken aan uw PCP heeft en twee bezoeken aan een specialist. Uw totale kosten voor de PCP-bezoeken bedragen $ 105, en uw totale kosten voor de specialistische bezoeken bedragen $ 330, aangezien u de volledige prijs betaalt.
Op dit moment heb je $ 330 betaald voor je eigen risico (in bijna alle plannen tellen copays niet mee voor het eigen risico) en heb je $ 435 betaald voor je eigen maximum ($ 330 plus $ 105).
Stel dat u voor het einde van het jaar een ongeluk krijgt en een week in het ziekenhuis belandt. Op het eigen risico zijn kosten voor ziekenhuisopname van toepassing en uw plan betaalt 80% nadat u het eigen risico hebt betaald totdat u uw eigen maximum hebt bereikt.
Voor het verblijf in het ziekenhuis zou u $ 2.670 aan aftrekbare kosten moeten betalen ($ 3.000 minus de $ 330 die u al had betaald voor specialistische bezoeken). Dan zou u 20% van de resterende kosten moeten betalen totdat het totale bedrag dat u voor het jaar had betaald $ 4.000 bedroeg. Omdat je die drie PCP-copays voor in totaal $ 105 had betaald, hoefde je slechts $ 895 aan co-assurantiekosten te betalen voor het verblijf in het ziekenhuis om het maximale uit eigen zak te halen.
Hier is hoe de wiskunde eruit zou zien als alles gezegd en gedaan was:
- $ 330 + $ 2.670 = $ 3.000 aftrekbaar voldaan
- $ 105 (copays) + $ 895 (co-assurantie) = nog eens $ 1.000 aan kosten voor het jaar
- $ 3.000 + $ 1.000 (aftrekbaar plus alle andere contante uitgaven) = $ 4.000
- $ 4.000 is het contante maximum van uw plan, wat betekent dat alle andere gedekte diensten voor de rest van het jaar volledig worden gedekt door uw ziekteverzekeringsplan, ervan uitgaande dat u de rest van het jaar bij hetzelfde plan blijft.
Als uw gezondheidsplan PCP-bezoeken aan het eigen risico had onderworpen, had u daar ook de volledige prijs voor betaald (laten we zeggen $ 115 per stuk). In dat geval zou u tot $ 675 aan kosten zijn geweest die van toepassing waren op het eigen risico voorafgaand aan uw verblijf in het ziekenhuis ($ 345 voor PCP-bezoeken, plus $ 330 voor specialistenbezoeken). U zou nog steeds dezelfde $ 4.000 aan contante kosten hebben gehad na het verblijf in het ziekenhuis.
Maar als het ongeval niet was gebeurd en u niet in het ziekenhuis was beland, zouden uw totale kosten voor het jaar hoger zijn geweest op het plan met PCP-bezoeken onderhevig aan het eigen risico ($ 675, in plaats van $ 435). Als je uiteindelijk je eigen maximum voor het jaar haalt, maakt het op de een of andere manier niet uit. Maar als u uw eigen maximum niet haalt - en de meeste mensen doen dat niet - betaalt u gewoonlijk minder als uw plan diensten heeft die niet onder het eigen risico vallen.
Overzicht
Geen paniek als u erachter komt dat diensten niet onder het eigen risico vallen. Zolang ze onder uw plan vallen, betekent dit alleen dat u voor die diensten minder betaalt dan wanneer ze onder het eigen risico zouden vallen.
Als u een chronische, ernstige ziekte heeft die uitgebreide medische behandeling vereist, is de kans groot dat u uw eigen maximum voor het jaar haalt, ongeacht het planontwerp, en misschien vindt u dat een plan met een een lager out-of-pocket-maximum zal gunstig voor u zijn, ondanks het feit dat het gepaard gaat met een hogere premie.
Maar mensen die veel gezondheidszorg nodig hebben, kunnen ook ontdekken dat de plannen die voor hen beschikbaar zijn, vergelijkbare limieten hebben, vooral als ze plannen vergelijken die door een werkgever worden aangeboden: er is misschien een optie met een hoog eigen risico en een ander met een laag eigen risico, maar de twee plannen kunnen vergelijkbare limieten hebben voor de totale contante uitgaven voor het jaar (waarbij de contante uitgaven voor het lager eigen risico meer afkomstig zijn van copays en co-assurantie). Dus voor een persoon die uitgebreide zorg nodig heeft, kunnen de totale kosten voor het jaar, inclusief premies en contante uitgaven aan medische zorg, uiteindelijk lager uitvallen onder een hoger eigen risico, aangezien het premiegedeelte van de kosten lager zal zijn. . Dit is soms een beetje contra-intuïtief, vooral omdat mensen de neiging hebben om aan te nemen dat plannen met een hoger eigen risico alleen geschikt zijn voor jonge, gezonde mensen. Maar dat is niet altijd het geval, en het is essentieel om echt te kijken naar hoeveel elk plan in de loop van het jaar waarschijnlijk gaat kosten, inclusief premies en contante uitgaven wanneer medische zorg nodig is.
Als u gezond bent en niet voldoet aan het contante maximum van uw plan - of zelfs het eigen risico - voordelen hebben die niet onder het eigen risico vallen, betekent dat uw ziektekostenverzekeraar zal beginnen met het betalen van een deel van uw zorg eerder dan wanneer alle prestaties onder het eigen risico zouden vallen. Omdat u anders de volledige prijs zou moeten betalen totdat het eigen risico is bereikt, wat in een bepaald jaar misschien helemaal niet gebeurt.
Dat gezegd hebbende, hoe meer diensten worden uitgesloten van het eigen risico, hoe hoger de premies zijn.
- Delen
- Omdraaien