Hoe het out-of-pocket maximum werkt

Inhoud

• Hoe het out-of-pocket maximum Meestal Werken
• De out-of-pocket-regels varieerden aanzienlijk vóór 2014
• De betaalbare zorgwet en out-of-pocket maxima
• Hoe bescherm ik mezelf?

Het contante maximum van de ziektekostenverzekering is het grootste bedrag dat u elk jaar moet betalen voor de kosten van uw gezondheidszorg, ervan uitgaande dat u zorg ontvangt die wordt gedekt door uw verzekeringsplan en gebruik maakt van in-netwerk ziekenhuizen en artsen.

Nadat u voldoende eigen risico, eigen bijdrage en co-assurantie heeft betaald om uw eigen maximum te bereiken, betaalt uw zorgverzekeraar voor de rest van dat jaar de rest van uw medisch noodzakelijke zorg binnen het netwerk. (merk op dat Original Medicare geen eigen maximum heeft, dus de informatie in dit artikel is niet van toepassing op Original Medicare).

Hoewel het eigen risico is ontworpen om uw financiële risico te beperken wanneer u hoge zorgkosten heeft, stelt het uw zorgverzekeraar bloot aan meer financiële risico's. Daarom ontwikkelden zorgverzekeraars creatieve technieken om dat risico te verkleinen. Deze technieken veroorzaken soms verwarring over wat meetelt voor uw eigen maximum, waar uw zorgverzekeraar voor betaalt nadat u deze heeft bereikt en hoeveel uw eigen limiet werkelijk is.

Hoe het out-of-pocket maximum Meestal Werken

Laten we eens kijken naar een voorbeeld: u heeft een eigen risico van $ 1.000, een co-assurantie van 20% en een eigen risico van $ 5.000 per jaar. D

Je breekt je enkel. Je wordt die avond geopereerd. Uw operatieplaats wordt geïnfecteerd. U ligt een week in het ziekenhuis, ondergaat twee operaties en krijgt thuis nog drie weken IV-antibiotica via de thuiszorg.

Dit is hoe uw rekeningen zich opstapelen zonder een out-of-pocket maximum versus met een eigen maximum van $ 5.000:

• Uw rekening voor de eerste hulp is $ 4.000.
• Zonder een eigen limiet betaalt u het eigen risico van $ 1.000 en $ 600 aan co-assurantie.
• Met een eigen limiet betaalt u hetzelfde eigen risico van $ 1.000 en $ 600 aan co-assurantie.
• Uw ziekenhuisrekening is $ 40.000.
• Zonder een eigen limiet betaalt u $ 8000 aan co-assurantie (20%).
• Met een eigen limiet betaalt u slechts $ 3.400. U heeft uw eigen maximum bereikt en u stopt met betalen (het totaal van $ 5.000 komt van uw eigen risico van $ 1000, $ 600 voor het bezoek aan de eerste hulp en $ 3.400 voor de ziekenhuisrekening).
• Uw rekening voor thuiszorg is $ 3.000.
• Zonder een eigen limiet betaalt u $ 600 aan co-assurantie.
• Met een eigen limiet betaalt u niets. Uw zorgverzekeraar betaalt de volledige kosten van uw thuiszorg omdat u het eigen maximum al heeft bereikt.
• De totale kosten van uw gebroken enkel zijn $ 47.000.
• Zonder een eigen limiet betaalt u $ 10.200; uw verzekeraar betaalt $ 36.800.
• Met de out-of-pocket-limiet betaalt u $ 5.000; uw verzekeraar betaalt $ 42.000.
• Later in het jaar heeft u meer zorg nodig.
• Zonder een eigen limiet zou u de co-assurantie van 20% betalen.
• Met de out-of-pocket-limiet betaalt u niets, omdat u uw eigen maximum voor het jaar al hebt gehaald.

Dit voorbeeld maakt duidelijk hoe belangrijk een out-of-pocket-maximum is. Zonder dit zou u voor altijd een percentage van uw medische kosten blijven betalen. Maar aangezien vrijwel alle gezondheidsplannen out-of-pocket-caps hebben, krijgen mensen met uitgebreide medische behoeften op een bepaald moment in het jaar 100% dekking van hun gezondheidsplannen, en hoeven ze niet opnieuw te beginnen als ze niet meer zijn. pocket kosten tot het volgende jaar.

De out-of-pocket-regels varieerden aanzienlijk vóór 2014

In het bovenstaande voorbeeld heeft uw eigen limiet van $ 5.000 u veel geld bespaard, maar het heeft uw zorgverzekeraar evenveel gekost als u. Voordat de Affordable Care Act federale limieten op eigen kosten invoerde, gebruikten sommige zorgverzekeraars verschillende strategieën om hun kosten (en premies) zo laag mogelijk te houden. Door deze aanpassingen zijn de kosten van uw zorg meer bij u verschoven: u betaalt meer en zij betalen minder. Verzekeraars gebruikten hiervoor drie basistechnieken, die zijn allemaal niet meer toegestaan, dankzij de ACA:

1. Het eigen risico niet meegerekend in het eigen maximum. De eerste techniek maakte het moeilijker voor u om de limiet te bereiken door niet al uw medisch noodzakelijke uitgaven te crediteren voor het eigenlijke maximum. Laten we zeggen dat de regels van uw gezondheidsplan het eigen risico niet hebben gecrediteerd voor uw eigen maximum. Als u een aftrekbaar bedrag van $ 1.000 en een eigen maximum van $ 5.000 had, zou u eigenlijk $ 6000 moeten betalen voordat uw verzekeraar 100 procent van de kosten begon op te halen. Een onderzoek uit 2013 door HealthPocket toonde aan dat 38 procent van de particulier gekochte gezondheidsplannen het eigen risico niet crediteerde voor het contante maximum.
2. Copays blijven eisen nadat het eigen maximum was bereikt. Bij de tweede techniek betaalde de verzekeraar geen 100 procent van uw zorgkosten nadat u uw eigen limiet had bereikt.

• Een gezondheidsplan kan bijvoorbeeld hebben geëist dat u een copay blijft betalen elke keer dat u de dokter bezoekt, ook al had u het eigen risico al bereikt. In dit geval zou het bereiken van het maximum u hebben beschermd tegen het betalen van co-assurantie voor de rest van het jaar, maar niet tegen het betalen van copays. Leer het verschil tussen copays en co-assurantie.
• Sommige gezondheidsplannen hebben medeverzekering van geneesmiddelen op recept uitgesloten van het eigen risico. In dat geval moet u uw deel van de receptkosten blijven betalen, zelfs nadat u uw eigen limiet heeft bereikt. Als je een co-assurantie had van 30% voor medicijnen, en je zou een duur biologisch medicijn gebruiken dat $ 30.000 per jaar kost, zou je $ 9.000 betalen voor dat medicijn, ook al had je een maximum van $ 5.000 uit eigen zak. [Merk op dat Medicare Part D geen out-of-pocket-maximum heeft, en dat is waar, ongeacht of het plan op zichzelf is gekocht of geïntegreerd met een Medicare Advantage-plan. Dus hoewel Medicare Advantage-plannen nodig zijn om de contante kosten te beperken tot niet meer dan $ 6.700, zijn de kosten van medicijnen niet inbegrepen; de ACA heeft dit niet veranderd.]

1. Meerdere out-of-pocket maxima binnen hetzelfde beleid. De derde techniek creëerde afzonderlijke out-of-pocket maxima voor verschillende delen van uw ziektekostenverzekering. Het meest voorkomende voorbeeld had een eigen maximum voor geneesmiddelen op recept en een afzonderlijk maximum voor al het andere.

• Nadat u de eigen limiet van verdovende middelen, de verzekeraar dekte 100% van de kosten van uw recepten, maar u bleef uw deel van de niet-medicamenteuze kosten betalen. Nadat je het eigen maximum hebt bereikt voor alle andere dekking, dekte de verzekeraar 100% van uw niet-medicamenteuze zorgkosten, maar u bleef uw deel van de medicijnkosten betalen, tenzij u ook het contante maximum voor medicijnen had gehaald.
• De ziektekostenverzekeraar dekte pas 100 procent van uw gezondheidszorg als u het had bereikt beide out-of-pocket limieten. Als elke limiet $ 5.000 was, betaalde u $ 10.000 voordat het gezondheidsplan 100 procent begon te betalen.

Zoals hierboven vermeld, is er nog steeds geen limiet op de contante kosten onder Medicare Deel D. De meeste Medicare Advantage-plannen hebben een geïntegreerde Deel D-dekking, maar de medicijnkosten van de ingeschreven personen tellen niet mee voor de out-of-pocket-limiet van het plan. Dit verschilt van hoe out-of-pocket-limieten werken voor niet-Medicare-plannen: aangezien geneesmiddelen op recept een essentieel gezondheidsvoordeel zijn, worden de contante kosten voor hen meegeteld bij het out-of-pocket-maximum van het plan op Medicare-beleid.

De betaalbare zorgwet en out-of-pocket maxima

Deze risicobeperkende technieken waren niet alleen verwarrend voor de consument, maar gaven mensen ook het gevoel dat ze oneerlijk waren behandeld. Immers, als u een eigen maximum van $ 5.000 had, waarom zou u dan $ 9.000 uit eigen zak moeten betalen voor een voorgeschreven medicijn dat onder uw gezondheidsplan viel? Wetgevers reageerden op deze frustratie van de consument door de eigen limieten van de ziektekostenverzekering te reguleren.

De Affordable Care Act maakt eigen maxima minder gecompliceerd. Het stelt een limiet aan hoeveel het contante maximum elk jaar kan zijn (de limiet wordt elk jaar geïndexeerd in de jaarlijkse kennisgeving van uitkeringen en betalingsparameters, gepubliceerd door HHS). Het vereist dat eigen risico's, copays en co-assurantie allemaal worden gecrediteerd voor de eigen limiet. Met deze eis wordt de nummer één techniek van de zorgverzekeraars geëlimineerd.

De ACA vereist dat gezondheidsplannen 100% van de kosten betalen voor gedekte essentiële gezondheidsvoordelen van in-netwerkproviders voor de rest van het jaar zodra de out-of-pocket-limiet is bereikt. Deze vereiste elimineert techniek nummer twee.

En de ACA vereist ook plannen om één out-of-pocket-maximum te hebben dat van toepassing is op alle essentiële gezondheidsvoordelen, dus afzonderlijke out-of-pocket-maxima voor geneesmiddelen op recept zijn niet toegestaan, waarbij techniek nummer drie wordt geëlimineerd (zoals hierboven vermeld, is dit niet zijn van toepassing op de dekking van geneesmiddelen op recept onder Medicare Advantage-plannen).

In 2020 mogen gezondheidsplannen zonder grootvader geen eigen maxima hebben van meer dan $ 8.150 voor één persoon, of $ 16.300 voor een gezin (en individuele eigen limieten moeten worden opgenomen in gezinsgezondheidsplannen, dus van een alleenstaand gezinslid kan niet worden verlangd dat hij meer dan $ 8.150 betaalt). Zoals altijd het geval is, kunnen gezondheidsplannen out-of-pocket-limieten hebben die ver onder deze bedragen liggen (en veel doen dat wel), maar niet erboven.

In 2021 vereist de indexeringsformule dat de out-of-pocket-limieten worden verhoogd tot $ 8.550 voor een individu en $ 17.100 voor een gezin, hoewel die cijfers enigszins kunnen veranderen voordat ze definitief zijn.

De ACA creëerde ook een ziektekostenverzekeringssubsidie ​​die het contante maximum voor in aanmerking komende mensen met bescheiden middelen verlaagt. Dit voordeel, een verlaging van de kostendeling genoemd, wordt niet langer gefinancierd door de federale overheid, maar is nog steeds beschikbaar voor alle in aanmerking komende ingeschreven personen die in de uitwisseling zilveren gezondheidsplannen kopen.

De subsidie ​​en de meeste consumentenbeschermingen van de ACA begonnen op 1 januari 2014. Sommige gezondheidsplannen voor grote groepen hoefden echter pas volledig te voldoen aan de out-of-pocket-regels toen de planjaren begonnen op of na 1 januari 2015 ( als ze de medische dekking en de dekking op recept afzonderlijk toedienden, mochten ze in 2014 aparte eigen limieten hebben). En plannen met een grootvader hoeven niet te voldoen aan alle regels van de ACA, zodat ze hun oude regels kunnen blijven gebruiken met betrekking tot eigen maxima. In staten waar ze nog steeds bestaan, kunnen plannen met grootmoeder ook hun pre-ACA out-of-pocket maxima blijven gebruiken.

Hoe bescherm ik mezelf?

Laat u niet in slaap wiegen in zelfgenoegzaamheid omdat er consumentenbescherming is. Er zijn nog steeds enkele kosten die u moet betalen nadat u het contante maximum hebt bereikt. Deze omvatten:

• Dingen die uw gezondheidsplan beslist, zijn medisch niet noodzakelijk.
• Diensten waarvoor u niet op de juiste wijze voorafgaande toestemming hebt verkregen, zelfs als deze medisch noodzakelijk worden geacht en anderszins gedekt zouden zijn.
• Het saldo-gefactureerde deel en kostendeling voor gezondheidszorg buiten het netwerk.
• Zaken die niet onder uw gezondheidsplan vallen, zoals cosmetische chirurgie.
• Kostenverdeling voor zaken die niet als essentiële gezondheidsvoordelen worden beschouwd. Deze niet-essentiële voordelen zijn extra voordelen die uw gezondheidsplan niet hoeft te bieden, maar ervoor kiest.
• De premies van uw zorgverzekering.

Elk gezondheidsplan biedt een samenvatting van de voordelen en dekking of een samenvattende planbeschrijving waarin wordt beschreven wat de contante limiet is en wat er wel en niet voor wordt gecrediteerd. Houd hier rekening mee wanneer u plannen vergelijkt tijdens open inschrijving of wanneer u op zoek bent naar een ziektekostenverzekering. U kunt ook uw gezondheidsplan bellen en vragen.

Het is niets onethisch aan zorgverzekeraars die hun risico proberen te beperken, zolang ze zich aan de wet houden en een duidelijke uitleg geven van de polisvoorwaarden. De last is op u om ervoor te zorgen dat u de regels van uw gezondheidsplan volledig begrijpt. U moet begrijpen hoeveel u elk jaar aan de haak zou kunnen slaan, zodat u op de juiste manier kunt budgetteren en noodplannen kunt maken voor een worstcasescenario.