Inhoud
- Inzicht in PrEP, condooms en seksueel gedrag
- PrEP is niet gelijk gemaakt
- Het effect van PrEP op vrouwen
- PrEP-mislukkingen bij mannen die seks hebben met mannen
- Wat dit ons vertelt
Nu de publieke acceptatie van PrEP blijft groeien, maak je je ook zorgen dat de strategie zou kunnen leiden tot het wijdverbreide afschaffen van condooms als de primaire (of op zijn minst traditionele) vorm van hiv-preventie. Is dat echt een probleem? Of is de effectiviteit van PrEP voldoende om onder bepaalde specifieke omstandigheden condoomloze seks mogelijk te maken?
Inzicht in PrEP, condooms en seksueel gedrag
De meeste onderzoeken naar PrEP en condoomgebruik zijn uitgevoerd onder MSM-populaties, waarvan de groep nog steeds de grootste last van hiv in de VS draagt. De meeste hiervan hebben ontdekt dat die condoomloze seks - of meer specifiek de intimiteit van condoomloze seks - is de belangrijkste motivatie waarom paren en individuen PrEP kiezen als hun primaire vorm van bescherming.
Een extra impuls zijn statistieken die aantonen dat ten minste een derde van de MSM-infecties binnen een toegewijde relatie plaatsvindt. Zelfs bij koppels waarbij beide partners hiv-negatief zijn, zijn hoge percentages condoomloze anale seks, zowel binnen als buiten de relatie (respectievelijk 90 procent en 34 procent), verantwoordelijk voor de even hogere infectiegraden.
Maar zelfs buiten de kwesties van intimiteit en zelfbescherming, dragen andere factoren aanzienlijk bij aan de beslissing van een persoon om condooms te vervangen door PrEP (in plaats van ze samen te gebruiken). Deze kunnen de vermindering van hiv-gerelateerde angst omvatten, de waargenomen controle over iemands seksuele gezondheid of de simpele wens om kinderen te krijgen. Elk kan iemands perceptie informeren over wat wel of niet 'acceptabel risico' is.
Maar stimuleert PrEP noodzakelijkerwijs seks zonder condoom, vooral bij paren met een gemengde status waarbij de ene partner hiv-positief is en de andere hiv-negatief? Het meeste onderzoek suggereert dat dit niet het geval is. In feite, of binnen de constructie van een relatie of zonder, werd seksueel gedrag (inclusief het nemen van seksuele risico's) niet significant veranderd bij personen die ervoor kozen om PrEP te gebruiken.
In plaats daarvan leek PrEP het risicobeperkende gedrag te versterken bij degenen die erkenden dat ze een hoog risico liepen. Dit gold met name voor paren met een gemengde status, die eerder meerdere hulpmiddelen (waaronder condooms en hiv-behandeling als preventie) gebruiken om te voorkomen dat hiv wordt overgedragen op de niet-geïnfecteerde partner.
PrEP is niet gelijk gemaakt
Leeftijd lijkt echter de enige factor te zijn waarmee PrEP en condoomloze seks een directe relatie hebben. Een studie uit 2016 van het Adolescent Medicines Trial Network (ATN) voor hiv / aids-interventies meldde dat 90 procent van de MSM in de leeftijd van 18-22 jaar condoomloze anale seks had terwijl ze PrEP gebruikten, en dat de incidentie alleen maar toenam naarmate iemand meer therapietrouw was . (Aanhankelijkheid werd gekwalificeerd door hogere concentraties Truvada in het bloed van een persoon.)
De bevindingen waren significant in zoverre ze suggereerden dat PrEP niet alleen het gepercipieerde risico op infectie verlaagde, maar ook het nemen van seksuele risico's, althans bij jongere populaties. Meer verontrustend was dat de mate van therapietrouw bij deze groep snel afnam - van 56 procent in week vier tot slechts 36 procent in week 48 - gedurende die tijd bleef het hoge percentage seksueel overdraagbare aandoeningen (22 procent) onveranderd. .
Of risicogedrag zou omkeren in overeenstemming met afnemende therapietrouw, blijft onduidelijk. Wat wel duidelijk is, is dat hoge percentages syfilis, gonorroe en chlamydia de kans op hiv alleen maar vergroten en mogelijk de voordelen van PrEP tenietdoen, vooral bij jonge mensen die doorgaans minder therapietrouw zijn.
Het effect van PrEP op vrouwen
Geslacht speelt ook een essentiële rol bij het bepalen van de werkzaamheid van PrEP. In dit opzicht blijft er een zorgwekkende kloof bestaan in ons begrip van PrEP bij vrouwen. PrEP werd lang beschouwd als een middel voor zelfbescherming bij vrouwen die seksueel machteloos waren.
In schril contrast met MSM-onderzoeken had vroeg onderzoek echter aangetoond dat het percentage mislukkingen veel hoger was bij vrouwen die PrEP gebruikten en dat dergelijke mislukkingen voornamelijk werden toegeschreven aan inconsistente dosering. Maar was de therapietrouw bij vrouwen eigenlijk zo veel erger dan bij mannen? Of waren er andere factoren die hebben bijgedragen aan de mislukkingen?
Een studie uit 2014 van de University of North Carolina (UNC) leverde enig inzicht op, wat suggereert dat PrEP mogelijk minder effectief is bij vrouwen vanwege lagere concentraties van het medicijn in kwetsbare cervicale en vaginale weefsels.
De UNC-onderzoekers ontdekten dat de opname en distributie van Truvada in deze cellen ver onder die van anale en rectale weefsels viel. Zelfs met een ononderbroken dagelijkse therapietrouw kon slechts 75 procent van de vrouwen hetzelfde beschermingsniveau bereiken als MSM.
Daarentegen werd gesuggereerd dat PrEP bescherming zou kunnen bieden bij MSM met slechts twee tot drie pillen per week. De ongelijkheid ondersteunt sterk het gebruik van PrEP als complementair, in plaats van alternatief, instrument voor hiv-preventie bij vrouwen.
PrEP-mislukkingen bij mannen die seks hebben met mannen
Zelfs onder MSM blijft de kwestie van PrEP en condoomloze seks een omstreden en soms verwarrende kwestie. En hoewel PrEP nooit is onderschreven als een op zichzelf staande strategie, zouden de meesten erkennen dat het gebruik ervan sterk wordt gemotiveerd door het toch al hoge percentage condoomloze seks onder homo- en biseksuele mannen.
Bovendien heeft toenemend bewijs van de effectiviteit van PrEP bij MSM, zelfs bij degenen met een inconsistente dosering, het waargenomen risico verlaagd, zelfs bij personen met een hoog risico (d.w.z. degenen die zich bezighouden met groepsseks, ruige seks of injecterend drugsgebruik). Maar hoe nauw sluiten deze percepties aan bij het daadwerkelijke risico?
De vraag kwam in 2016 volledig in de schijnwerpers te staan toen er berichten verschenen dat twee homomannen met hiv waren besmet ondanks dagelijks gebruik van Truvada. In beide gevallen hadden mediaberichten gesuggereerd dat de mannen waren geïnfecteerd met een zeldzaam type hiv dat resistent was tegen zowel tenofovir als emtricitabine (de twee geneesmiddelen in Truvada).
Sindsdien zijn er nog twee gevallen bijgekomen, de laatste in maart 2018 waarbij een 34-jarige homoseksuele man in North Carolina betrokken was. Hoewel een uitgebreid onderzoek bevestigde dat in drie van de vier gevallen resistentie tegen meerdere geneesmiddelen de oorzaak was, werd ook een inconsistent PrEP-gebruik bevestigd.
Deskundigen minimaliseerden het nieuws grotendeels en beweerden dat er geen reden tot ongerustheid was en dat de voordelen van PrEP nog steeds ruimschoots opwegen tegen de gevolgen. En in dit opzicht hadden ze gelijk. Minder zeker was de bewering dat dit type hiv-resistentie als "zeldzaam" kon worden beschouwd, of dat de resistentie tegen meerdere geneesmiddelen die bij beide mannen werd vastgesteld allesbehalve gebruikelijk was.
Nog in 2016 concludeerde epidemiologisch onderzoek van de Centers of Disease Control and Prevention dat de resistentie tegen tenofovir - het primaire medicijn in Truvada - al vastgepind was op ongeveer 20 procent in Noord-Amerika en Europa en zou kunnen oplopen tot 50 procent in Afrika.
Hoewel er veel minder gegevens zijn over de wereldwijde resistentie tegen emtricitabine, hebben verschillende dierstudies aangetoond dat resistentie tegen tenofovir alleen voldoende is om een doorbraak in infecties te veroorzaken, zelfs bij dagelijkse naleving van PrEP.
Bovendien is resistentie tegen meerdere geneesmiddelen - of zelfs resistentie tegen meerdere klassen - niet ongebruikelijk gezien de wijdverspreide verspreiding van het virus. En wanneer het van de ene persoon op de andere wordt overgedragen, neemt het potentieel alleen maar toe, wat bijdraagt aan de toename van de overgedragen resistentie tegen geneesmiddelen die wordt waargenomen bij veel nieuw geïnfecteerde personen.
Wat dit ons vertelt
Vanuit het oogpunt van de volksgezondheid blijft de boodschap duidelijk: PrEP wordt aanbevolen als onderdeel van een geïnformeerde HIV-strategie, waaronder het gebruik van condooms en het verminderen van risicogedrag.
Bovendien is PrEP niet bedoeld voor alle personen, maar voor degenen die als hoog risico worden beschouwd. Bij gebruik moet PrEP altijd dagelijks, zonder onderbreking en met regelmatige tests worden ingenomen om de status van de gebruikers te bevestigen en de ontwikkeling van bijwerkingen te voorkomen.
Met dat gezegd zijnde, zijn geïnformeerde beslissingen zelden gebaseerd op alleen richtlijnen, en dit is niet minder waar als het gaat om condooms. Probeer bij het overwegen om condooms te gebruiken altijd één ding in gedachten te houden: preventie is geen eenrichtingsverkeer.
Om u volledig te beschermen, moet u niet alleen uw kwetsbaarheid voor infectie aanpakken, maar ook de besmettelijkheid van uw seksuele partner. Als de status van uw partner onbekend is (en u kunt of wilt dit niet met hem of haar bespreken), kunt u het beste alle voorzorgsmaatregelen nemen om infectie te voorkomen, inclusief het gebruik van condooms.
Als uw partner daarentegen hiv-positief is, is het essentieel om te beoordelen of hij of zij in therapie is. Wat nog belangrijker is, u moet weten of een niet-detecteerbare viral load is bereikt.
Veel volksgezondheidsfunctionarissen komen dichter bij de verklaring dat personen met een niet-detecteerbaar virus een 'verwaarloosbaar' risico lopen om hiv over te brengen (meest recentelijk Demetre Daskalakis, adjunct-commissaris van het Bureau of HIV / AIDS Prevention and Control in New York City).
Het is daarom redelijk om te suggereren dat hiv-therapie, indien gebruikt in combinatie met PrEP, mei bieden voldoende bescherming tegen HIV als er geen condooms zijn, maar alleen als virale activiteit wordt volledig onderdrukt en als dagelijkse naleving van PrEP is verzekerd.
Wat het niet zegt, is dat er 0 procent kans is om geïnfecteerd te raken. Alleen volledige seksuele onthouding kan dat garanderen, en zelfs dat heeft zijn tekortkomingen.
- Delen
- Omdraaien