Inhoud
Wanneer wordt vastgesteld dat een persoon een acute longembolie heeft gehad, hangt de juiste behandeling af van het feit of zijn cardiovasculaire status stabiel of onstabiel is.Voor relatief stabiele mensen
De meeste mensen met een longembolie zijn redelijk stabiel vanuit cardiovasculair standpunt. Dat wil zeggen, ze zijn bij bewustzijn en alert, en hun bloeddruk is niet gevaarlijk laag.
Bij deze mensen wordt de behandeling met anticoagulantia (bloedverdunners) meestal meteen gestart.
Vroegtijdige behandeling vermindert het risico op overlijden door een terugkerende longembolie aanzienlijk.
Eerste 10 dagen
Gedurende de eerste 10 dagen nadat de longembolie is opgetreden, bestaat de behandeling uit een van de volgende anticoagulantia:
- Heparine met laag molecuulgewicht (LMW), zoals Lovenox of Fragmin. Dit zijn gezuiverde derivaten van heparine die via huidinjectie kunnen worden toegediend in plaats van intraveneus.
- Fondaparinux, een ander subcutaan toegediend heparine-achtig medicijn.
- Niet-gefractioneerde heparine, ‘ouderwetse’ heparine die intraveneus wordt toegediend.
- Rivaroxiban (Xarelto) of apixaban (Eliquis), twee van de "nieuwe orale anticoagulantia" (NOAC) die een orale vervanger zijn voor Coumadin. Deze twee NOAC-medicijnen zijn de enige die momenteel zijn goedgekeurd voor de acute behandeling van een longembolie.
Al deze medicijnen werken door de stollingsfactoren, eiwitten in het bloed die trombose bevorderen, te remmen.
Tegenwoordig gebruiken de meeste artsen rivaroxiban of apixaban tijdens de eerste 10 dagen van de therapie bij mensen die orale medicatie kunnen gebruiken. Anders wordt LMW-heparine het meest gebruikt.
10 dagen tot 3 maanden
Na de eerste 10 dagen van therapie wordt de behandeling geselecteerd voor therapie op langere termijn.
In de meeste gevallen wordt langdurige therapie gedurende ten minste drie maanden en in sommige gevallen tot wel een jaar voortgezet.
Deze langdurige behandeling bestaat bijna altijd uit een van de NOAC-medicijnen. Voor deze behandelingsfase (d.w.z. na de eerste 10 dagen) zijn naast rivaroxiban en apixaban ook de NOAC-geneesmiddelen dabigatran (Pradaxa) en edoxaban (Savaysa) goedgekeurd voor gebruik. Bovendien blijft Coumadin een optie voor deze langdurige behandeling.
Onbepaalde behandeling
Bij sommige mensen moet langdurige antistollingstherapie voor onbepaalde tijd worden gebruikt na een longembolie, mogelijk voor de rest van hun leven. Over het algemeen vallen dit mensen in een van de twee categorieën:
- Mensen die een longembolie of een ernstige diepe veneuze trombose hebben gehad zonder identificeerbare provocerende oorzaak.
- Mensen bij wie de provocerende oorzaak waarschijnlijk chronisch is, zoals actieve kanker of een genetische aanleg voor abnormale bloedstolling.
Als anticoagulantia niet kunnen worden gebruikt
Bij sommige mensen zijn anticoagulantia geen optie. Dit kan zijn omdat het risico op overmatig bloeden te hoog is of omdat ze een terugkerende longembolie hebben gehad ondanks adequate antistollingstherapie. Bij deze mensen moet een vena cava-filter worden gebruikt.
Een vena cava-filter is een apparaat dat door een katheterisatieprocedure in de inferieure vena cava (de belangrijkste ader die bloed van de onderste ledematen opneemt en naar het hart aflevert) wordt geplaatst.
Deze vena cava-filters 'vangen' bloedstolsels op die zijn losgebroken en voorkomen dat ze de longcirculatie bereiken.
Vena cava-filters kunnen behoorlijk effectief zijn, maar ze hebben niet de voorkeur boven anticoagulantia vanwege de risico's die het gebruik ervan met zich meebrengt. Deze omvatten trombose op de plaats van het filter (wat kan leiden tot terugkerende longembolie), bloeding, migratie van het filter naar het hart en erosie van het filter.
Veel moderne vena cava-filters kunnen uit het lichaam worden gehaald door een tweede katheterisatieprocedure als ze niet langer nodig zijn.
Voor onstabiele mensen
Voor sommige mensen is een longembolie een cardiovasculaire catastrofe. Bij deze mensen is de embolie groot genoeg om de bloedstroom naar de longen ernstig te belemmeren, wat leidt tot cardiovasculaire collaps. Deze mensen vertonen gewoonlijk extreme tachycardie (snelle hartslag) en lage bloeddruk, bleke, zweterige huid en veranderd bewustzijn.
In deze gevallen is een eenvoudige antistollingstherapie - die voornamelijk werkt door bloedstolsels te stabiliseren en verdere stolling te voorkomen - niet voldoende. In plaats daarvan moet er iets worden gedaan om de reeds opgetreden embolie te doorbreken en de longcirculatie te herstellen.
Trombolytische therapie ("Clot Busters")
Bij trombolytische therapie worden intraveneuze geneesmiddelen toegediend die reeds gevormde stolsels "lyseren" (verbreken). Door een groot bloedstolsel (of stolsels) in de longslagader af te breken, kunnen ze de bloedsomloop van een persoon herstellen.
De geneesmiddelen die worden gebruikt bij trombolytische therapie (ook bekend als fibrinolytische geneesmiddelen omdat ze werken door fibrine in stolsels te verstoren) hebben een aanzienlijk risico op bloedingscomplicaties, dus ze worden alleen gebruikt als een longembolie onmiddellijk levensbedreigend is.
De trombolytische middelen die het meest worden gebruikt voor ernstige longembolie, zijn alteplase, streptokinase en urokinase.
Embolectomie
Als trombolytische therapie niet kan worden toegepast omdat het risico op overmatig bloeden te hoog wordt geacht, kan een poging tot embolectomie worden gedaan. Een embolectomieprocedure probeert mechanisch een groot stolsel in de longslagader op te breken, hetzij door een operatie of door een katheterprocedure.
De keuze tussen een kathetergebaseerde of chirurgische embolectomie hangt meestal af van de beschikbaarheid van artsen die ervaring hebben met een van deze procedures, maar in het algemeen heeft een kathetergebaseerde embolectomie de voorkeur omdat deze meestal sneller kan worden uitgevoerd.
Een embolectomieprocedure van beide typen brengt altijd grote risico's met zich mee, waaronder het scheuren van de longslagader, met harttamponnade en levensbedreigende bloedspuwing (bloeding in de luchtwegen).
Embolectomie wordt dus meestal alleen uitgevoerd bij mensen die als extreem onstabiel worden beschouwd en die een zeer hoog risico op overlijden hebben zonder onmiddellijke effectieve behandeling.
Omgaan met longembolie