Inhoud
Wanneer je de term tegenkomt toegestaan bedrag over de uitleg van uitkeringen door uw ziektekostenverzekering, kan dit enige verwarring veroorzaken. Het is het totale bedrag dat uw zorgverzekeraar denkt dat uw zorgverzekeraar moet worden betaald voor de zorg die hij of zij heeft verleend. Het toegestane bedrag wordt anders afgehandeld als u een provider in het netwerk gebruikt dan wanneer u een provider buiten het netwerk gebruikt.Toegestaan bedrag met zorg in het netwerk
Als u een provider heeft gebruikt die in het netwerk is opgenomen met uw gezondheidsplan, is het toegestane bedrag de kortingsprijs die uw Managed Care Health-plan vooraf voor die service heeft onderhandeld. Gewoonlijk zal een in-netwerk provider meer factureren dan het toegestane bedrag, maar hij of zij krijgt alleen het toegestane bedrag betaald. U hoeft het verschil tussen het toegestane bedrag en het werkelijke gefactureerde bedrag niet te compenseren wanneer u een in-netwerkprovider gebruikt; uw provider moet gewoon het deel van het gefactureerde bedrag afschrijven dat boven het toegestane bedrag ligt. Dat is een van de consumentenbeschermingen die gepaard gaan met het gebruik van een in-netwerkprovider.
Dit wil echter niet zeggen dat u niets betaalt. U betaalt een deel van het totale toegestane bedrag in de vorm van een nabetaling, co-assurantie of eigen risico. Uw zorgverzekeraar betaalt de rest van het toegestane bedrag.
Alles wat boven het toegestane bedrag wordt gefactureerd, is niet toegestaan. De zorgverlener wordt er niet voor betaald. Als uw EOB een kolom heeft voor de bedrag niet toegestaan, dit is de korting die de zorgverzekeraar met uw zorgaanbieder heeft afgesproken.
Om met een voorbeeld te verduidelijken: misschien is het standaardtarief van uw arts voor een kantoorbezoek $ 150. Maar zij en uw verzekeringsmaatschappij zijn overeengekomen met een onderhandeld tarief van $ 110. Als je haar ziet voor een kantoorbezoek, staat op haar rekening $ 150, maar het toegestane bedrag is slechts $ 110. De andere $ 40 krijgt ze niet betaald, omdat het hoger is dan het toegestane bedrag. Het deel van het toegestane bedrag van $ 110 dat u moet betalen, is afhankelijk van de voorwaarden van uw gezondheidsplan. Als u bijvoorbeeld een copay van $ 30 hebt voor kantoorbezoeken, betaalt u $ 30 en uw verzekeringsplan betaalt $ 80. Maar als u een gezondheidsplan met een hoog eigen risico heeft dat alles meetelt voor het eigen risico en u het eigen risico voor het jaar nog niet hebt gehaald, betaalt u de volledige $ 110.
Toegestaan bedrag met zorg buiten het netwerk
Als u een provider buiten het netwerk hebt gebruikt, is het toegestane bedrag de prijs die uw zorgverzekeraar heeft vastgesteld als de gebruikelijke, gebruikelijke en redelijke vergoeding voor die service. Een provider buiten het netwerk kan elk bedrag in rekening brengen dat hij of zij kiest en hoeft er geen enkel deel van af te schrijven. Uw gezondheidsplan heeft geen contract met een provider buiten het netwerk, dus er is geen onderhandelde korting. Maar het bedrag dat uw gezondheidsplan betaalt, is gebaseerd op het toegestane bedrag, niet op het gefactureerde bedrag.
Bij een provider buiten het netwerk berekent uw verzekeraar uw co-assurantie op basis van het toegestane bedrag, niet het gefactureerde bedrag. U betaalt een eigen risico, copay, co-assurantie of eigen risico buiten het netwerk; uw zorgverzekeraar betaalt de rest van het toegestane bedrag.
Hoe een provider buiten het netwerk omgaat met het gedeelte van de rekening dat het toegestane bedrag overschrijdt, kan variëren. In sommige gevallen, zeker als u dit van tevoren heeft afgesproken, ziet de aanbieder af van dit teveel saldo. In andere gevallen brengt de aanbieder u het verschil tussen het toegestane bedrag en de oorspronkelijke kosten in rekening. Dit wordt saldofacturering genoemd en het kan u veel kosten. In sommige omstandigheden komt de balansrekening voor de patiënt als een verrassing, omdat ze gebruik maakten van een in het netwerk opgenomen ziekenhuis en zich niet realiseerden dat een of meer van de artsen (of andere zorgverleners) die de behandeling gaven, daadwerkelijk afwezig waren. van-netwerk.
Waarom kennen zorgverzekeraars een toegestaan bedrag toe voor zorg buiten het netwerk? Het is een mechanisme om hun financiële risico te beperken. Omdat gezondheidsplannen de kosten buiten het netwerk niet kunnen beheersen met vooraf overeengekomen kortingen, moeten ze deze onder controle houden door een bovengrens aan de factuur toe te wijzen.
Stel dat uw gezondheidsplan vereist dat u 50% co-assurantie betaalt voor zorg buiten het netwerk. Zonder een vooraf onderhandeld contract zou een provider buiten het netwerk $ 100.000 in rekening kunnen brengen voor een eenvoudig kantoorbezoek. Als uw gezondheidsplan geen toegestaan bedrag zou toewijzen, zou het verplicht zijn om $ 50.000 te betalen voor een kantoorbezoek dat normaal $ 250 zou kosten. Uw gezondheidsplan beschermt zichzelf tegen dit scenario door een toegestaan bedrag toe te wijzen aan services buiten het netwerk.
Door zichzelf te beschermen tegen onredelijke beschuldigingen, verschuift het helaas de last van het afhandelen van die onredelijke beschuldigingen naar u. Dit is een duidelijk nadeel van zorg buiten het netwerk en is de reden dat u altijd van tevoren moet onderhandelen over de kosten voor zorg buiten het netwerk.