Inhoud
- Waarom diabetes zo schadelijk is voor de nieren
- Kunnen medicijnen diabetes en gerelateerde nieraandoeningen verbeteren?
- Hoe Dd SGLT-2-remmers de nieren beïnvloeden
- Traditionele behandeling van diabetische nierziekte
- Zou Empagliflozine het wondermiddel kunnen zijn voor diabetische nefropathie?
- Bijwerkingen en onbeantwoorde vragen
- De Take-Home-boodschap voor de patiënt
Er is een medicijn voor de beheersing van diabetes genaamd Jardiance (empagliflozine). Om de mogelijke rol van empagliflozine bij het voorkomen van nierfalen te begrijpen, is het echter essentieel om een beetje achtergrond te kennen.
Waarom diabetes zo schadelijk is voor de nieren
Diabetes mellitus is zonder twijfel de grootste oorzaak van nierziekte en nierfalen in het grootste deel van de ontwikkelde wereld. De prevalentie blijft stijgen, terwijl de implicaties ervan een nachtmerrie voor de volksgezondheid blijven vormen. Het is een stille ziekte, maar al te gemakkelijk te negeren totdat de patiënt complicaties begint te krijgen.
Nieren zijn niet de enige organen die door deze ziekte zijn verwoest. Omdat diabetes de bloedvaten beschadigt, is technisch gezien elk orgaan een eerlijk spel. Afhankelijk van de grootte van de betrokken bloedvaten, wordt de door diabetes geïnduceerde bloedvatziekte traditioneel onderverdeeld in microvasculair (bijv. diabetische retinopathie in de ogen, nierziekte of diabetische nefropathie, enz.), en macrovasculair complicaties (bijv. coronaire hartziekte die leidt tot een verhoogd risico op hartaanvallen, cerebrovasculaire aandoeningen in de bloedvaten van de hersenen die het risico op beroerte verhogen, enz.).
Gezien het bovenstaande is het begrijpelijk dat elke keer dat er een doorbraak wordt gemaakt op het gebied van diabetesmanagement, de wereld aandacht schenkt. Artsen en patiënten wachten met ingehouden adem op goed nieuws. Gaat het nieuwe medicijn het risico op diabetesgerelateerde sterfte verminderen? Hoe zit het met hartaanvallen of beroertes? Misschien het risico op diabetisch nierfalen verminderen?
Of, zoals vaak het geval is, zou het allemaal een frustrerende conclusie zijn als verbeterde diabetescontrole zich niet vertaalt in betere klinische resultaten voor patiënten? Er zijn zelfs onderzoeken geweest die een hoger risico op overlijden / ziekte melden bij bepaalde diabetesmedicijnen. Het is vanwege deze schijnbare tweedeling dat de FDA nu van alle nieuwe fabrikanten van orale diabetici moet bewijzen dat hun nieuwe medicijnen het risico op hart- en vaatziekten niet zullen verergeren.
Kunnen medicijnen diabetes en gerelateerde nieraandoeningen verbeteren?
In het afgelopen decennium zijn enkele geheel nieuwe categorieën medicijnen goedgekeurd voor de beheersing van diabetes. Enkele voorbeelden zijn:
- GLP-1-agonistenverhoging van de insulineafgifte door de alvleesklier
- DPP-4-remmers verlengt de werking van GLP-1 en leidt daarom indirect tot dezelfde werking als hierboven
- SGLT-2-remmers voorkomen dat glucose (suiker) opnieuw wordt opgenomen in de nieren. Deze medicijnen staan centraal in dit artikel
Hoe Dd SGLT-2-remmers de nieren beïnvloeden
SGLT staat voor sodium-glucose cotransporter. Simpel gezegd: het is een eiwit dat betrokken is bij het transport van twee soorten stoffen in de nier, van de urine naar het bloed. Een daarvan is natrium en de andere is glucose dat in wezen "meelift" op het transport van natrium. Het getal "2" verwijst naar het specifieke type eiwit dat wordt aangetroffen in het drainagesysteem van de nieren, een deel dat de "proximale tubulus" wordt genoemd. Er is ook een SGLT-1 maar die is maar verantwoordelijk voor een klein deel van dit transport).
Een achtergrond in moleculaire biologie is nuttig om te begrijpen waarom het universum van endocrinologie en nefrologie klagen over deze nieuwe medicijnen,SGLT-2-remmers.
Nu we weten wat de rol is van SGLT-2, is het misschien wat gemakkelijker te begrijpen wat er zou gebeuren als je de werking van dit eiwit zou "blokkeren". De nier zou niet langer in staat zijn om de glucose te absorberen die al in de urine was gefilterd (wat het meestal doet), en in wezen plas die suiker / glucose helemaal in het toilet. Dat betekent dat er minder glucose in uw bloed wordt vastgehouden en misschien een betere controle van de diabetes.
Empagliflozine is een SGLT-2-remmer die door de FDA is goedgekeurd voor de behandeling van type 2-diabetes. Hoewel sommige van de nieuwere diabetesmedicijnen gepaard zijn gegaan met gelikte marketing waarin hun voordelen worden geprezen, hebben veel onderzoeken geen verminderd risico op harde klinische resultaten (zoals verbetering van het risico op een hartaanval of beroerte) aangetoond met deze nieuwe medicijnen, in vergelijking met traditionele medicijnen. voor het beheersen van diabetes. Maar voor de verandering, wanneer een nieuw medicijn echt een sterke belofte vertoont om hartaanvallen, beroertes of nierfalen te verminderen, zal het zeker het middelpunt van de aandacht zijn.
Traditionele behandeling van diabetische nierziekte
Helaas hebben we de afgelopen twee decennia geen grote vooruitgang geboekt bij het verbeteren van de behandeling van patiënten met diabetische nierziekte. De huidige standaard van behandeling berust in wezen op generieke interventies zoals het beheersen van de bloeddruk of het verminderen van eiwitverlies in de urine (met behulp van medicijnen die ACE-remmers of angiotensine-receptorblokkers worden genoemd). We zouden deze interventies kunnen koppelen aan andere doelen, zoals het verhogen van het alkalische gehalte in het bloed, een goede diabetescontrole en het verlagen van de urinezuurspiegels. In veel gevallen zijn deze interventies echter niet voldoende om een significant verschil te maken in de kans dat een patiënt nierfalen ontwikkelt.
Zou Empagliflozine het wondermiddel kunnen zijn voor diabetische nefropathie?
Er zijn redenen om aan te nemen dat empagliflozine de frustrerende "therapeutische inertie" van de afgelopen twintig jaar zou kunnen doorbreken. Empagliflozine kwam eind 2015 voor het eerst op de markt toen de resultaten van de zogenaamde EMPA-REG-studie aantoonden dat het een significant effect had op het verminderen van cardiovasculaire sterfte, niet-fatale hartaanvallen en beroertes. De resultaten werden later gepubliceerd in het New England Journal of Medicine.
De studie zelf was een enorme studie met meer dan 7000 diabetespatiënten in 42 landen in meerdere centra. Het is belangrijk op te merken dat meer dan 80 procent van de deelnemers al een standaardbehandeling voor diabetische nierziekte onderging (met meer dan 80 procent ACE-remmers of angiotensine-receptorblokkers). Bijna alle patiënten hadden een hoog risico op hart- en vaatziekten. De omvang van de proef was een van de factoren die de geloofwaardigheid van de conclusies hebben vergroot.
Gezien deze bemoedigende resultaten werd verdere analyse gedaan van de effecten van empagliflozine op de snelheid van ontwikkeling en verslechtering van nierziekte. Dit leidde tot een tweede artikel dat in juni 2016 werd gepubliceerd, dat zich richtte op wat het medicijn met de nieren doet. In het bijzonder werd bij de analyse gekeken naar de mate van verslechtering van de nierfunctie (bij patiënten die het medicijn gebruikten versus niet). Dit werd gedaan door de verslechtering van het creatininegehalte of het eiwitverlies in de urine te meten. De uiteindelijke resultaten geven aan dat patiënten met diabetische nierziekte die een hoog risico lopen op hart- en vaatziekten en die empagliflozine gebruiken (toegevoegd aan de "standaardzorg") wellicht een significant langzamere achteruitgang van de nierfunctie kunnen zien dan degenen die dat niet doen. Patiënten die dit medicijn gebruikten, hadden ook een betere controle van de bloedsuikerspiegel, evenals een lagere bloeddruk, middelomtrek, gewicht en urinezuurspiegels.
Bijwerkingen en onbeantwoorde vragen
Elke keer dat een medicijn een game-changer wordt genoemd, is het meestal een goed idee om een stapje terug te doen en met een gezonde dosis wetenschappelijke scepsis te kijken. Stel misschien vragen over de doeltreffendheid ervan? Hier zijn enkele vragen die op dit moment nog betrouwbaar moeten worden beantwoord:
- Is er iets echt unieks aan empagliflozine? Zouden we dezelfde voordelen zien van andere geneesmiddelen die tot dezelfde klasse van medicijnen behoren (SGLT-2-remmers, bijv. Canagliflozine, dapagliflozine)?
- Zijn de vermeende voordelen echt het gevolg van een lagere bloeddruk of een lager gewicht, die werden gezien bij patiënten die empagliflozine gebruikten?
- Kan een betere bloedsuikerspiegel de superioriteit van empagliflozine verklaren?
De bovenstaande problemen roepen een schrikbeeld op van overbelofte en hype. Wat als we zouden kunnen schieten voor een betere controle van de bloedsuikerspiegel / bloeddruk met behulp van bestaande medicijnen en aanpassingen van onze levensstijl? (denk zoiets als metformine + lisinopril + dieet / lichaamsbeweging)? Zou dat ons dezelfde waar voor ons geld geven, misschien tegen veel lagere kosten? Deze en meer vragen zullen de komende jaren onderwerp van onderzoek zijn.
Houd ten slotte rekening met de bijwerkingen van empagliflozine die in het onderzoek zijn gemeld, waarvan sommige:
- Genitale infecties
- Urosepsis
- Hoewel de empagliflozine-studie dit niet rapporteerde, heeft de FDA onlangs een waarschuwing afgegeven over het risico van nierbeschadiging door het gebruik van haar "neven" (canagliflozine, dapagliflozine)
De Take-Home-boodschap voor de patiënt
- De resultaten van deze twee onderzoeken (over de effecten van empagliflozine op het risico op hart-, vaat- en nieraandoeningen) die binnen een tijdsbestek van een paar maanden zijn gepubliceerd, zijn ongetwijfeld indrukwekkend, maar zullen waarschijnlijk in de toekomst moeten worden geverifieerd.
- De onderzoeken suggereren dat empagliflozine het risico op hartaanvallen, beroertes en overlijden kan verlagen wanneer het wordt toegevoegd aan de standaard diabetesbehandeling bij patiënten met type 2 diabetes die een hoog risico lopen op hart- en vaatziekten.
- Empagliflozine kan wellicht de vaak onvermijdelijke achteruitgang van de nierfunctie vertragen die wordt waargenomen bij diabetici met een hoog risico. We weten nog steeds niet helemaal of dit komt door een beschermend effect op de nieren bovenop de glycemische (bloedsuikerspiegel) controle.
- Als de resultaten worden bewezen in verdere onderzoeken, kunnen we misschien voor het eerst voorbij de generieke interventies gaan die momenteel worden gebruikt om diabetische nierziekte te behandelen (zoals bloeddruk en suikercontrole). Dit zou patiënten juist iets kunnen bieden dat de kans op dialyse realistisch kan verkleinen.
Hopelijk zijn deze nieuwe ontwikkelingen / doorbraken niet alleen een kwestie van "beginnersgeluk", zoals in het verleden het geval was met andere medicijnen voor diabetische nierziekte (bardoxolone is een voorbeeld hiervan). Sinds de twee onderzoeken zijn gepubliceerd, heb ik een teleurstellend aantal onevenwichtige artikelen in de lekenpers gezien die aan overdrijving grenzen. Een citaat uit een hoofdartikel dat werd gepubliceerd in de New England Journal of Medicine (het tijdschrift waar de oorspronkelijke studies werden gepubliceerd) geeft de essentie weer van wat we tot nu toe weten:
... "blijven we achter met verschillen die bemoedigend lijken, maar die geen 'home run' zijn met betrekking tot de behandeling van diabetes. In de komende jaren kunnen gecontroleerde en vergelijkende effectiviteitsonderzoeken die nieuwere middelen op uniforme wijze combineren met oudere middelen, helpen om een nog effectiever behandelplan uitstippelen voor de miljoenen mensen wier leven wordt beïnvloed door diabetes type 2 ".