Saldo facturering in ziektekostenverzekering

Inhoud

• Is saldo-facturering legaal of niet?
• Hoe saldofacturering werkt
• Wanneer vindt saldofacturering plaats?
• Als u een onverwachte saldorekening krijgt
• Als u weet dat u wettelijk in rekening wordt gebracht
• Preventie

Saldo-facturering vindt plaats nadat u uw eigen risico, co-assurantie of eigen betaling heeft betaald en uw verzekeringsmaatschappij heeft ook alles betaald wat zij verplicht is te betalen voor uw medische rekening. Als er nog steeds een Saldo verschuldigd op die rekening en de dokter of het ziekenhuis verwacht dat u dat saldo betaalt, wordt het saldo in rekening gebracht.

Is saldo-facturering legaal of niet?

Soms is het legaal, en soms ook niet; het hangt af van de omstandigheden en de verzekeringswetten van uw land.

Onwettig

Saldo facturering is over het algemeenonwettig:

• Wanneer u Medicare heeft en u een zorgverlener gebruikt die Medicare-toewijzing accepteert
• Als u Medicaid heeft en uw zorgverlener een overeenkomst heeft met Medicaid
• Als uw arts of ziekenhuis een contract heeft met uw gezondheidsplan en u meer in rekening brengt dan dat contract toestaat

In elk van deze gevallen bevat de overeenkomst tussen de zorgverlener en Medicare, Medicaid of uw verzekeringsmaatschappij een clausule die saldofacturering verbiedt.

Wanneer een ziekenhuis zich bijvoorbeeld bij Medicare aanmeldt om Medicare-patiënten te zien, moet het ermee instemmen het door Medicare overeengekomen tarief, inclusief uw eigen risico en / of co-assurantiebetaling, als volledige betaling te accepteren. Dit heet Medicare-opdracht accepteren.

Juridisch

Saldo facturering is meestal legaal:

• Als u dat bij een zorgverlener gebruikt niet een relatie of contract hebben met uw verzekeraar, Medicare of Medicaid
• Als u diensten krijgt die niet onder uw ziektekostenverzekering vallen, zelfs als u die diensten krijgt van een aanbieder die een contract heeft met uw ziektekostenverzekering

Het eerste geval (een zorgverlener die geen relatie heeft met een verzekeraar) komt veel voor in medische conciërgepraktijken, en het is ook het geval als u zorg zoekt buiten het netwerk van uw ziektekostenverzekering.

Uw plan kan sommige kosten buiten het netwerk dekken, maar de provider buiten het netwerk is niet verplicht de betaling van uw verzekeraar als volledige betaling te accepteren; ze kunnen u een rekening sturen voor de rest van de kosten, zelfs als dit meer is dan de copay of het aftrekbare bedrag van uw plan buiten het netwerk.

Diensten krijgen die niet worden gedekt, is een situatie die veel voorkomt bij cosmetische ingrepen die niet medisch noodzakelijk zijn. In dat geval bent u verantwoordelijk voor de volledige factuur.

Aangezien de ziektekostenverzekering door elke staat wordt gereguleerd, kunnen de wetten van een staat van invloed zijn op de vraag of en wanneer saldofacturering legaal is. Sommige staten hebben specifieke wetten over saldofacturering, in het algemeen in gevallen waarin de patiënt geen redelijk alternatief had dat niet zou hebben geresulteerd in een saldorekening.

Het Commonwealth Fund heeft een uitgebreide bron met details over staatswetten met betrekking tot "verrassende" saldo-facturering, die gebeurt in noodsituaties of wanneer een patiënt per ongeluk een provider buiten het netwerk ziet bij een faciliteit in het netwerk.

Hoe saldofacturering werkt

Wanneer u zorg krijgt van een arts, ziekenhuis of andere zorgverlener die geen deel uitmaakt van het netwerk van uw verzekeraar (of, als u Medicare heeft, van een zorgverlener die zich heeft afgemeld voor Medicare, wat zeldzaam is maar wel van toepassing is in in sommige gevallen), kan die zorgverlener u in rekening brengen wat hij of zij u in rekening wil brengen.

Aangezien uw verzekeringsmaatschappij niet met die aanbieder over tarieven heeft onderhandeld, is hij of zij niet gebonden aan een contract met uw gezondheidsplan.

Medicare beperkende kosten

Als u Medicare heeft en uw arts een niet-deelnemende aanbieder is, maar zich niet volledig heeft afgemeld voor Medicare, kunt u tot 15% meer in rekening worden gebracht dan het toegestane Medicare-bedrag voor de service die u ontvangt (sommige staten leggen een lagere limiet op).

Deze limiet van 15% staat bekend als de beperkende heffing en dient in sommige gevallen als een beperking van de saldofacturering. Als uw arts zich volledig heeft afgemeld voor Medicare, kan hij Medicare helemaal niet in rekening brengen en bent u verantwoordelijk voor de volledige kosten van uw bezoek.

Als uw ziektekostenverzekeraar ermee instemt om een ​​percentage van uw zorg buiten het netwerk te betalen, betaalt het gezondheidsplan geen percentage van wat eigenlijk gefactureerd. In plaats daarvan betaalt het een percentage van wat het zegt had moeten worden gefactureerd, ook wel bekend als een redelijk en gebruikelijk bedrag.

Zoals u wellicht vermoedt, is het redelijke en gebruikelijke bedrag meestal lager dan het bedrag dat u daadwerkelijk in rekening wordt gebracht. De balansrekening komt voort uit de kloof tussen wat uw verzekeraar zegt dat redelijk en gebruikelijk is, en wat de dokter of het ziekenhuis werkelijk in rekening brengt.

Voorbeeld

Laten we eens kijken naar een voorbeeld van een ziekenhuisopname met 20% co-assurantie voor ziekenhuisopname in het netwerk en 40% co-assurantie voor ziekenhuisopname buiten het netwerk.

In dit scenario gaan we ervan uit dat de persoon eerder in het jaar al heeft voldaan aan zijn eigen aftrekbare bedrag van $ 1.000 in het netwerk en aan aftrekbare $ 2.000 buiten het netwerk (dus het voorbeeld kijkt alleen naar co-assurantie).

En we gaan er ook van uit dat het gezondheidsplan een maximum van $ 6.000 uit eigen zak heeft voor zorg binnen het netwerk, maar geen limiet op de eigen kosten voor zorg buiten het netwerk:

	Ziekenhuis in het netwerk	Ziekenhuis buiten het netwerk
Dekking	20% co-assurantie met een maximaal eigen risico van $ 6.000, inclusief een eigen risico van $ 1.000 dat al eerder in het jaar is voldaan	40% co-assurantie zonder maximum eigen risico, maar een eigen risico dat al is voldaan) met balansrekening
Ziekenhuiskosten	$60,000	$60,000
Verzekeraar onderhandelt over een kortingstarief van	$40,000	Er is geen korting omdat dit ziekenhuis geen netwerk heeft
Het redelijke en gebruikelijke tarief van de verzekeraar		$45,000
Verzekeraar betaalt	$ 35.000 (80% van het onderhandelde tarief totdat de patiënt het maximale uit eigen zak haalt, dan betaalt de verzekeraar 100%)	$ 27.000 (60% van het redelijke en gebruikelijke tarief van $ 45.000)
U betaalt co-assurantie van	$ 5.000 (20% van het overeengekomen tarief, totdat u het maximale eigen risico van $ 6.000 bereikt. Dit is gebaseerd op het eigen risico van $ 1.000 dat eerder in het jaar is betaald, plus de $ 5.000 van deze ziekenhuisopname)	$ 18.000 (40% van $ 45.000)
Saldo gefactureerd bedrag	$0	$ 15.000 (de oorspronkelijke rekening van het ziekenhuis minus verzekerings- en co-assurantiebetalingen)
Als u volledig betaald heeft, heeft u betaald	$ 5.000 (uw maximale eigen risico is bereikt. Houd er rekening mee dat u eerder in het jaar al $ 1.000 hebt betaald voor uw eigen risico)	$ 33.000 (uw co-assurantie plus het resterende saldo.)

Wanneer vindt saldofacturering plaats?

In de Verenigde Staten vindt facturering van het saldo meestal plaats wanneer u zorg krijgt van een arts of ziekenhuis dat geen deel uitmaakt van het netwerk van uw zorgverzekeraar of die Medicare-betaling niet als volledige betaling accepteert.

Als u Medicare heeft en uw arts heeft zich volledig afgemeld voor Medicare, bent u zelf verantwoordelijk voor het betalen van de volledige rekening.

Maar als uw arts zich niet heeft afgemeld, maar de toewijzing met Medicare gewoon niet accepteert (dat wil zeggen, het bedrag dat Medicare betaalt als volledige betaling niet accepteert), kan het saldo tot 15% hoger zijn dan de toegestane kosten van Medicare, naast uw reguliere eigen risico en / of co-assurantiebetaling.

Verrassingssaldo facturering

Zorg ontvangen van een provider buiten het netwerk kan onverwachts gebeuren, zelfs als u probeert in het netwerk te blijven. Dit kan gebeuren wanneer providers buiten het netwerk werken bij faciliteiten in het netwerk.

U gaat bijvoorbeeld naar een ziekenhuis in het netwerk, maar de radioloog die uw röntgenfoto's leest, is niet in het netwerk. De rekening van het ziekenhuis weerspiegelt het tarief in het netwerk en is niet onderhevig aan saldofacturering, maar aangezien de radioloog geen contract heeft met uw verzekeraar, kan hij u alles in rekening brengen wat hij wil en is hij vrij om de rekening in rekening te brengen.

Vergelijkbare situaties doen zich voor bij:

• Anesthesiologen
• Pathologen (laboratoriumartsen)
• Neonatologen (artsen voor pasgeborenen)
• Intensivisten (artsen die gespecialiseerd zijn in IC-patiënten)
• Hospitalists (artsen die gespecialiseerd zijn in ziekenhuispatiënten)
• Radiologen (artsen die röntgenfoto's en scans interpreteren)
• ER-artsen
• Ambulancediensten om u naar het ziekenhuis te brengen, met name luchtambulancediensten, waar saldo-facturering beangstigend gebruikelijk is
• Leveranciers van duurzame medische apparatuur (bedrijven die de krukken, beugels, rolstoelen enz. Leveren die mensen nodig hebben na een medische ingreep)

Het kan ook gebeuren voor diensten die zijn ontvangen van een provider die door iemand anders is gekozen, zoals wanneer u een uitstrijkje of een biopsie heeft laten maken in het kantoor van uw arts, of bloed afneemt door uw thuisverpleegkundige. Als uw arts of verpleegkundige het monster naar een laboratorium stuurt dat buiten het netwerk ligt, kan dat laboratorium u in rekening brengen.

Deze "verrassende" betalingssituaties zijn bijzonder irritant voor patiënten, die vaak denken dat zolang ze een medische faciliteit in het netwerk hebben geselecteerd, al hun zorg zal worden gedekt onder de in-netwerk voorwaarden van hun gezondheidsplan.

Om deze situatie aan te pakken, hebben verschillende staten regels voor consumentenbescherming vastgesteld die de facturering via verrassingssaldo beperken. Het is belangrijk op te merken dat staatsregels over het algemeen alleen van toepassing zijn op door de staat gereguleerde gezondheidsplannen. Zelfverzekerde plannen, die de meeste grote werkgevers gebruiken, worden gereguleerd door federale wetgeving, onder ERISA.

Bijvoorbeeld:

• Arizona heeft in 2017 Senaatswet 1441 aangenomen. Het duurde in 2019 en stelt patiënten die een verrassingsrekening ontvangen (van een niet-netwerkaanbieder die diensten heeft verleend in een in-netwerkfaciliteit) van $ 1.000 of meer in staat om arbitrage te zoeken. Het arbitrageproces lost het probleem tussen de medische zorgverlener en de verzekeringsmaatschappij op, waardoor de patiënt wordt vrijgesteld van de verantwoordelijkheid voor de balansrekening.
• New York beschermt patiënten sinds 2015 tegen verrassingsfacturering.
• Californië heeft in 2016 AB72 ingevoerd; het is van toepassing op plannen die zijn uitgegeven of verlengd op of na 1 juli 2017, en voorkomt dat patiënten kosten buiten het netwerk moeten betalen voor zorg die wordt ontvangen bij voorzieningen in het netwerk.
• Florida heeft HB221 in 2016 vastgesteld. De wetgeving beschermt patiënten tegen verrassingsfacturering in noodsituaties en in situaties waarin de patiënt zorg zoekt in een in-netwerkfaciliteit en vervolgens wordt behandeld - zonder een andere optie - door een niet-netwerkprovider binnen de faciliteit .
• Montana heeft een reeks wetsvoorstellen uitgevaardigd om patiënten te beschermen tegen saldofacturen van luchtambulanceverleners.
• Tennessee heeft SB1869 in 2018 vastgesteld. De wetgeving vereist dat medische faciliteiten schriftelijk en voorafgaand aan de behandeling aan patiënten mededelen als een van de medische zorgverleners in de faciliteit buiten het netwerk van de verzekering van de patiënt zit. En verzekeraars buiten het netwerk die werken in een faciliteit die in het netwerk zit met de verzekering van de patiënt, kunnen de rekening van de patiënt niet in evenwicht brengen, tenzij ze de patiënt ook schriftelijk hebben medegedeeld dat er geen dekking is voor hun diensten via een netwerkverzekering.
• Colorado, Texas, Nevada en Washington aangenomen wetten in 2019 om patiënten te beschermen tegen verrassingsrekeningen (in sommige gevallen waren het verbeteringen van bestaande wetten).

Saldo-facturering gebeurt meestal niet bij providers in het netwerk of providers die Medicare-toewijzing accepteren. Dat komt omdat als ze u in evenwicht brengen, ze de voorwaarden van hun contract met uw verzekeraar of Medicare schenden. Ze kunnen het contract verliezen, boetes krijgen, zware straffen opgelegd krijgen en in sommige gevallen zelfs strafrechtelijk worden vervolgd.

Een uitzondering hierop doet zich voor wanneer u een in-netwerkprovider gebruikt, maar u een service krijgt die niet wordt gedekt door uw ziektekostenverzekering. Aangezien een verzekeraar niet onderhandelt over tarieven voor diensten die hij niet dekt, wordt u niet beschermd door die door de verzekeraar overeengekomen korting. De provider kan alles in rekening brengen wat hij of zij wil, en jij bent verantwoordelijk voor de volledige rekening.

Als u een onverwachte saldorekening krijgt

Het ontvangen van een saldo-rekening is een stressvolle ervaring, vooral als u dit niet had verwacht. U heeft uw eigen risico en co-assurantie al betaald en dan ontvangt u een aanzienlijke aanvullende rekening - wat doet u nu?

Eerst wilt u proberen erachter te komen of de balansrekening legaal is of niet. Als de medische zorgverlener in een netwerk is met uw verzekeringsmaatschappij, of als u Medicare of Medicaid heeft en uw zorgverlener die dekking accepteert, is het mogelijk dat de balansrekening een vergissing was (of, in zeldzame gevallen, regelrechte fraude).

Als u denkt dat de balansrekening een fout was, neem dan contact op met het factureringskantoor van de medische zorgverlener en stel vragen. Houd bij wat ze u vertellen, zodat u indien nodig een beroep kunt doen op de verzekeringsafdeling van uw staat.

Als het kantoor van de medische zorgverlener duidelijk maakt dat de saldo-rekening geen fout was en dat u het geld inderdaad verschuldigd bent, overweeg dan de situatie: heeft u een fout gemaakt en een arts buiten het netwerk geselecteerd? Of ging u naar een voorziening in het netwerk en kreeg u onverwachts zorg van een aanbieder die niet in het netwerk van uw verzekeraar zit?

Als u naar een in-netwerkfaciliteit bent gegaan maar per ongeluk zorg hebt gekregen van een niet-netwerkaanbieder die daar werkt, neem dan contact op met de verzekeringsafdeling van uw staat om te zien of er in uw land consumentenbescherming is voor dergelijke situaties.

Uw staat heeft mogelijk regels die vereisen dat de faciliteit en / of de provider u op de hoogte heeft gesteld van de mogelijke kosten buiten het netwerk voordat u een behandeling kreeg.

Als dit niet het geval is, kunt u de balansrekening mogelijk niet vermijden, maar u kunt deze mogelijk nog steeds verlagen. Evenzo, als u ervoor kiest om naar een provider buiten het netwerk te gaan, is er niet echt een manier om het feit dat u de balansrekening moet betalen, maar u kunt mogelijk minder betalen dan u in werkelijkheid bent. gefactureerd.

Onderhandel met het medische kantoor

Als u een legitieme balansrekening heeft ontvangen, kunt u de medische dienst vragen om u wat speling te geven. Ze zijn misschien bereid om akkoord te gaan met een betalingsplan en uw factuur niet naar incasso's te sturen zolang u doorgaat met betalen.

Of ze zijn misschien bereid om uw totale factuur te verlagen als u ermee instemt vooraf een bepaald bedrag te betalen. Wees respectvol en beleefd, maar leg uit dat de rekening u overrompelde, en als het u aanzienlijke financiële problemen bezorgt, leg dat dan ook uit.

De dokterspraktijk ontvangt liever ten minste een deel van het gefactureerde bedrag dan dat u moet wachten terwijl de rekening naar de incasso wordt gestuurd, dus hoe eerder u contact met hen opneemt, hoe beter.

Onderhandel met uw verzekeringsmaatschappij

U kunt ook onderhandelen met uw verzekeraar. Als uw verzekeraar het tarief buiten het netwerk al heeft betaald op basis van het redelijke en gebruikelijke tarief, kunt u moeilijk formeel beroep aantekenen, aangezien de verzekeraarheeft uw claim niet echt afgewezen. Het heeft uw claim betaald, maar tegen het tarief buiten het netwerk.

Vraag in plaats daarvan om een ​​heroverweging. U wilt dat uw verzekeringsmaatschappij dat doet heroverweeg de beslissing om dit als zorg buiten het netwerk te beschouwen, en in plaats daarvan behandelen als zorg binnen het netwerk. U zult meer geluk hebben met deze aanpak als u een dwingende medische of logistieke reden had om een ​​provider buiten het netwerk te kiezen.

Als u het gevoel heeft dat u oneerlijk bent behandeld door uw verzekeringsmaatschappij, volg dan het interne klachtenoplossingsproces van uw gezondheidsplan.

U kunt informatie over het klachtenoplossingsproces van uw verzekeraar krijgen in uw handboek voor vergoedingen of bij uw personeelsafdeling. Als dit het probleem niet oplost, kunt u een klacht indienen bij de verzekeringsafdeling van uw staat. Zoek de contactgegevens van uw verzekeringsafdeling door op deze kaart op uw staat te klikken.

Als uw gezondheidsplan uit eigen middelen bestaat, wat betekent dat uw werkgever de entiteit is die de medische rekeningen daadwerkelijk betaalt, ook al beheert een verzekeringsmaatschappij het plan, dan valt uw gezondheidsplan niet onder de jurisdictie van de verzekeringsafdeling van uw staat.

Zelf gefinancierde plannen worden in plaats daarvan gereguleerd door de Employee Benefit Services Administration van het Department of Labor. Ga voor meer informatie naar de webpagina voor consumentenondersteuning van de EBSA of bel een EBSA-adviseur voor vergoedingen op 1-866-444-3272.

Als u weet dat u wettelijk in rekening wordt gebracht

Als u van tevoren weet dat u een provider buiten het netwerk gebruikt of een provider die geen Medicare-toewijzing accepteert, heeft u enkele opties. Ze zijn echter niet gemakkelijk en vereisen allemaal wat onderhandeling.

Vraag om een ​​schatting van de kosten van de aanbieder. Vraag vervolgens uw verzekeraar wat volgens hen de redelijke en gebruikelijke kosten voor deze service zijn. Hier een antwoord op krijgen kan moeilijk zijn, maar wees volhardend.

Zodra u een schatting heeft gemaakt van wat uw provider in rekening brengt en wat uw verzekeringsmaatschappij zal betalen, weet u hoe ver de cijfers uit elkaar liggen en wat uw financiële risico is. Met deze informatie kunt u de kloof verkleinen. Er zijn maar twee manieren om dit te doen: Laat uw provider minder in rekening brengen of laat uw verzekeraar meer betalen.

Vraag de aanbieder of hij of zij het redelijke en gebruikelijke tarief van uw verzekeringsmaatschappij als volledige betaling accepteert. Vraag dan de overeenkomst schriftelijk aan, inclusief een clausule zonder saldo.

Als uw provider het redelijke en gebruikelijke tarief niet als volledige betaling accepteert, ga dan aan de slag met uw verzekeraar. Vraag uw verzekeraar om het bedrag dat zij voor dit specifieke geval redelijk en gebruikelijk noemen, te verhogen.

Geef een overtuigend argument door erop te wijzen waarom uw zaak ingewikkelder, moeilijker of tijdrovender is om te behandelen dan het gemiddelde geval waarop de verzekeraar zijn redelijke en gebruikelijke vergoeding baseert.

Contract voor één geval

Een andere mogelijkheid is om uw verzekeraar te vragen om eencontract voor één geval bij uw provider buiten het netwerk voor deze specifieke service.

Een contract voor één geval wordt eerder goedgekeurd als de aanbieder gespecialiseerde diensten aanbiedt die niet beschikbaar zijn bij lokaal beschikbare netwerkaanbieders, of als de aanbieder bij de verzekeraar kan aantonen dat de diensten die ze leveren zal op de lange termijn goedkoper worden voor de verzekeringsmaatschappij.

Soms kunnen ze een contract voor één geval overeenkomen voor het bedrag dat uw verzekeraar gewoonlijk aan zijn in-netwerk providers betaalt. Soms zullen ze een contract voor één geval overeenkomen met het discontopercentage dat uw arts accepteert van de verzekeringsmaatschappijen waarmee ze al een netwerk heeft.

Of soms kunnen ze een contract voor één geval overeenkomen voor een percentage van de gefactureerde kosten van de provider. Wat de overeenkomst ook is, zorg ervoor dat deze een clausule bevat waarin geen saldo wordt betaald.

Vraag naar het In-Network Coinsurance-tarief

Als al deze opties falen, kunt u uw verzekeraar vragen om deze zorg buiten het netwerk te dekken met uw in-netwerk co-assurantiepercentage. Hoewel dit saldo-facturering niet zal voorkomen, zal uw verzekeraar in ieder geval een hoger percentage van de rekening betalen, aangezien uw co-assurantie voor zorg binnen het netwerk lager is dan voor zorg buiten het netwerk.

Als u voor deze optie kiest, heb dan een overtuigend argument waarom de verzekeraar dit als in-netwerk zou moeten behandelen. Er zijn bijvoorbeeld geen lokale chirurgen in het netwerk die ervaring hebben met uw specifieke chirurgische procedure, of de complicaties van de chirurgen in het netwerk zijn aanzienlijk hoger dan die van uw chirurg buiten het netwerk.

Preventie

Probeer saldofacturering te voorkomen door in het netwerk te blijven en ervoor te zorgen dat uw verzekeringsmaatschappij de services dekt die u krijgt. Als u röntgenfoto's, MRI's, CT-scans of PET-scans heeft, zorg dan dat u zowel de beeldvormingsfaciliteit gebruikten de radioloog wie uw scan zal lezen, bevindt zich in het netwerk.

Als u van plan bent een operatie te ondergaan, vraag dan of de anesthesisten in het netwerk zitten. Als u een knieoperatie gaat ondergaan, vraag dan of de leverancier die de krukken en kniebrace levert zich in uw verzekeringsnetwerk bevindt.