Inhoud
In het recente verleden was de belangrijkste reden waarom artsen een behandeling voor cholesterol voorschreven, 'hoge cholesterolwaarden'. Als uw cholesterolbloedtest als "te hoog" werd beschouwd, zou uw arts waarschijnlijk een behandeling aanbevelen - misschien met veranderingen in levensstijl, zoals dieet en lichaamsbeweging, of misschien met een van de verschillende soorten medicijnen die beschikbaar zijn om het cholesterolgehalte te verlagen.Meerdere jaren van klinisch onderzoek brachten experts echter tot de conclusie dat dit de verkeerde benadering was. In 2013 werden nieuwe richtlijnen gepubliceerd door een groep experts van de American Heart Association en het American College of Cardiology. Deze richtlijnen bevelen een geheel andere benadering aan om cholesterol te behandelen.
Tegenwoordig zijn behandelingsaanbevelingen niet alleen gebaseerd op het cholesterolgehalte, maar eerder op het algemene niveau van cardiovasculair risico. Het cholesterolgehalte zelf wordt in aanmerking genomen, maar alleen als een van de vele factoren die het hartrisico bepalen.
Wie moet er worden behandeld?
Om nogmaals te herhalen, hangt het volgens de richtlijnen van 2013 af of u moet worden behandeld, afhankelijk van uw algehele risiconiveau om hart- en vaatziekten te ontwikkelen. Hoewel uw LDL-cholesterolgehalte zeker bijdraagt aan dit risico, kan uw risico vrij hoog zijn, ongeacht of het LDL-niveau verhoogd is of niet.
Het inschatten van uw algehele risico betekent dat uw arts rekening moet houden met uw medische geschiedenis, lichamelijk onderzoek en ja, uw laboratoriumresultaten. Zodra dit is gebeurd, moet uw arts u in een van de vijf risicocategorieën toewijzen:
Categorie 1
U bevindt zich in deze categorie als bekend is dat u al atherosclerose heeft, wat een klinisch probleem heeft veroorzaakt. Categorie 1 omvat mensen die een van de volgende symptomen hebben gehad:
- Coronaire hartziekte (CAD) die angina heeft veroorzaakt, of een myocardinfarct (hartaanval), of waarvoor behandeling met stenting of bypass-chirurgie vereist is
- Beroerte
- Perifere aderziekte
- Buikslagaderaneurysma
Categorie 2
Categorie 2 omvat mensen met een LDL-cholesterolgehalte van meer dan 189 mg / dL. De meeste mensen in categorie 2 hebben een van de vormen van familiaire hypercholesterolemie. Dit is met name de enige categorie waarin behandeling uitsluitend wordt aanbevolen omdat het cholesterolgehalte "te hoog" is.
Categorie 3
Categorie 3 omvat mensen tussen de 40 en 75 jaar die diabetes hebben en die niet in categorie 1 of 2 vallen.
Categorie 4
Categorie 4 omvat mensen die niet in een van de eerste drie categorieën vallen, maar bij wie cardiale risicofactoren een hoog risico op hart- en vaatziekten lopen. Dit zijn met name mensen van wie het geschatte risico op een ernstige cardiovasculaire gebeurtenis (zoals een hartaanval of beroerte) de komende 10 jaar ten minste 7,5% bedraagt. Om u te helpen uw 10-jaarrisico in te schatten, heeft de NHLBI een eenvoudige online risicocalculator geleverd.
Categorie 5
Categorie 5 omvat iedereen die niet in de eerste vier categorieën past. Deze mensen hebben een laag cardiovasculair risico en hebben geen behandeling nodig.
Wie moet er worden behandeld?
Iedereen in de categorieën 1 tot en met 4 heeft een hoog risico op significante cardiovasculaire problemen binnen een paar jaar, en ze moeten agressief worden behandeld om hun risico te verminderen.
Behandeling
De richtlijnen voor cholesterol uit 2013 hebben een duidelijke verschuiving teweeggebracht in welke behandeling wordt aanbevolen voor mensen in de risicocategorieën. Waar oudere richtlijnen de nadruk legden op het verlagen van cholesterol om de behandelingsniveaus te bereiken, doen de nieuwe richtlijnen dat niet. Ze benadrukken eerder het verminderen van het algehele hartrisico in plaats van het aanbevolen cholesterolgehalte aan te bevelen. Deze risicovermindering is gebaseerd op agressieve veranderingen in levensstijl en op het gebruik van statines.
Controverse omringende categorie 4
Mensen die in categorie 1 tot en met 3 vallen, hebben onmiskenbaar een zeer hoog risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire problemen, en ze hebben duidelijk een agressieve therapie nodig om dat risico te verminderen. Categorie 4, aan de andere kant, werd opgericht om die personen te vinden die een verhoogd risico lopen, maar een risico dat iets lager en iets minder duidelijk is dan in de eerste drie categorieën. Het definiëren van wie in categorie 4 moet worden ingedeeld, is daarom inherent een ietwat willekeurig proces en staat uiteraard open voor kritiek.
Er zijn twee algemene soorten kritiek op categorie 4. De eerste beweert dat categorie 4 te veel mensen omvat. Deze critici wijzen erop dat de risicocalculator van de NHLBI veel nadruk legt op leeftijd. Om deze reden zullen veel mensen ouder dan 60 jaar zich op of vlakbij de grens van 7,5% bevinden. Bovendien, zeggen deze critici, is een 10-jaarsrisico van 7,5% zelf te liberaal. Behandelingsaanbevelingen in het verleden neigden meer naar een cut-off van 10%. Willekeurig de afkappunt voor behandeling verlagen tot 7,5%, zo zeggen ze, voegt "te veel" mensen toe aan de behandellijst.
De tweede soort kritiek op categorie 4 stelt, niet verrassend, dat er niet genoeg mensen op de behandellijst staan. Deze critici wijzen erop dat de risicocalculator van de NHLBI alleen die risicofactoren bevat waarvan in goed gecontroleerde klinische onderzoeken is "bewezen" dat ze significant bijdragen aan het cardiovasculaire risico: leeftijd, LDL- en HDL-cholesterolwaarden, ongeacht of men momenteel een roker is, en of iemand een verhoogde systolische bloeddruk heeft gehad. Het laat andere risicofactoren buiten beschouwing die algemeen als belangrijk worden beschouwd, maar die momenteel niet voldoen aan de strikte normen van de NHLBI voor opname. Dergelijke risicofactoren zijn onder meer een familiegeschiedenis van vroegtijdige hart- en vaatziekten, een geschiedenis van roken, verhoogde CRP-niveaus, een zittende levensstijl en een positieve coronaire calciumscan. Als deze belangrijke risicofactoren zouden worden meegerekend, zouden veel meer mensen aan de behandelingscriteria voldoen.
Een dergelijke controverse - of categorie 4 nu te veel of te weinig mensen omvat - is inherent aan elke aanbeveling waarvan de uitsluiting willekeurig wordt bepaald door een panel van experts.
Of de risicofactoren van een individu voldoende zijn om behandeling te rechtvaardigen, moet, in ieder geval gedeeltelijk, worden overgelaten aan de individuele patiënt en hun arts. Hoeveel risico is een persoon bereid te accepteren dat hij de komende 10 jaar een hartaanval of beroerte krijgt? 7,5%? 10% Een andere waarde? Moet de NHLBI-risicocalculator zonder meer worden geaccepteerd, of moet er rekening worden gehouden met aanvullende risicofactoren bij het beslissen over de behandeling?
Het is zeker passend dat een expertpanel hieromtrent aanbevelingen doet. Maar voor vragen als deze, die inherent door individuen moeten worden bepaald, mogen die aanbevelingen niet bindend zijn. De uiteindelijke beslissing om al dan niet te behandelen moet worden overgelaten aan individuele artsen en patiënten.