Inhoud
- De schedel en het brein zijn niet hetzelfde
- Lagen van bescherming
- Gesloten hoofdletsel
- Soorten gesloten hoofdletsel
- Schedelbreuken
- Verhoogde intracraniële druk
- Traumatische hersenschade
- Coup-Contrecoup
- Herstel van TBI
In de afgelopen jaren was gesloten hoofdletsel de meest gebruikte terminologie om de motorische (spierbewegingen) en sensorische (het vermogen om te horen, zien, aanraken, proeven of ruiken) soorten letsel te beschrijven.
Om te begrijpen hoe hoofdletsel verschilt van traumatisch hersenletsel, is een basiskennis van de anatomie van de schedel en de hersenen vereist. De schedel is het geval dat de hersenen vasthoudt en beschermt.
De schedel en het brein zijn niet hetzelfde
De schedel is een zeer effectief apparaat om onze hersenen tegen beschadiging te beschermen. Het is gemaakt van verschillende botten die aan elkaar zijn gehecht (wat betekent dat ze aan elkaar zijn gegroeid, niet dat iemand ze aan elkaar heeft genaaid). De schedel (ook bekend als de schedel) heeft een kap over de hersenen die bestaat uit vier brede, platte, gebogen botten, de frontale, rechter en linker pariëtale en occipitale botten. De basis van de schedel is gemaakt van verschillende botten, waaronder de ethmoid, temporaal, een deel van het frontale en een deel van het achterhoofd. De hersenen zitten bovenop de basis van de schedel en de kap van de schedel strekt zich uit over de hersenen om deze tegen verwonding te beschermen. Al met al zijn de hersenen volledig ingekapseld in het bot wanneer alle anatomie aanwezig en ongedeerd is.
Lagen van bescherming
Bouwend van buiten naar binnen, is de binnenkant van de schedel bekleed met een stevig membraan genaamd de dura mater (letterlijke Latijnse vertaling: stoere moeder). Onder de dura mater is de pia mater (kleine moeder) en tussen de dura mater en de pia mater is de arachnoïde laag, een sponsachtige laag, zo genoemd omdat het onder een microscoop op een spinnenweb lijkt.
De drie membranen staan bekend als de hersenvliezen en ze bieden zowel bescherming als voedingsstoffen aan de hersenen. Cerebrospinale vloeistof stroomt door de arachnoïdale laag en baadt de hersenen in suiker en voedingsstoffen. De vloeistof zorgt ervoor dat de hersenen kunnen bewegen en glijden zonder te worden beschadigd door kleine stoten en bewegingen. Bloed stroomt door de hersenvliezen en door de hersenen. In veel gevallen is bloeding de oorzaak van gesloten hoofdletsel.
Gesloten hoofdletsel
Al dat bot is niet al te vergevingsgezind als het gaat om zwelling of bloeding in de schedel. Het bot behoudt zijn vorm en zorgt ervoor dat er geen druk wordt verlicht in geval van bloeding. Terwijl bloed zich in de schedel verzamelt, vernauwt de verhoogde druk de hersenen, waardoor mogelijk het hersenweefsel wordt beschadigd.
Behalve bloed kunnen andere vloeistoffen zich in de schedel ophopen en tot beschadiging van hersenweefsel leiden. Een beschadigd brein kan opzwellen door andere vloeistof en de resulterende druk kan extra belasting van het hersenweefsel veroorzaken. Het is een self-fulfilling prophecy; zwelling veroorzaakt schade, die zwelling veroorzaakt.
Zolang de schedel intact is, leidt elke vorm van bloeding of zwelling in de ingesloten schedel tot deze verhoogde druk. Omdat de schedel intact is, noemen we dat een gesloten hoofdletsel. Met andere woorden, de schedel laat niet toe dat er druk wordt afgelaten als bloed of vloeistof zich ophoopt, omdat het "gesloten" is in plaats van "open" (een breuk in de schedel waardoor bloed of vloeistof uit de schedel kan ontsnappen en de druk wordt verminderd).
Bij een open schedelfractuur leiden scheuren of grote delen van de ontbrekende schedel tot verlies van vocht of bloed in de hersenen. Het is net zo schadelijk voor de functie van de hersenen, maar een gesloten hoofdletsel wordt echt bepaald door de verhoogde druk.
Soorten gesloten hoofdletsel
Druk in de schedel komt door meerdere oorzaken, maar de meest voorkomende soorten zijn bloedingen in de schedel (intracraniële bloeding genoemd). Subdurale en epidurale hematomen zijn voorbeelden van bloeding in de schedel (hematoom), zowel boven als onder de dura mater.
Bloeden boven de dura mater (epiduraal) komt van arteriële bloedtoevoer, die sterker en agressiever bloeden dan veneus. Bloeden van onder de dura mater (subduraal) is veneus, wat langzamer is en het langer duurt om zich op te hopen in de schedel.
Naast subdurale en epidurale hematomen kan er ook dieper bloeden dan de arachnoïdale laag (subarachnoïdale bloeding). Het wordt geassocieerd met trauma of met bepaalde medische aandoeningen zoals een cerebraal aneurysma of arterioveneuze misvorming (AVM), die beide kunnen leiden tot een hemorragische beroerte.
Schedelbreuken
De schedel is hard, maar niet onverwoestbaar. Het kan gekneusd of gebroken zijn, net als elk ander bot. Breuken of breuken van schedelbeenderen kunnen leiden tot bloedingen of lekken van het cerebrospinale vocht (CSF) dat de hersenen baadt en door de arachnoïdale laag van de hersenvliezen stroomt.
Schedelfracturen zijn een extreme vorm van hoofdletsel. De ergste hiervan kunnen ervoor zorgen dat het hoofd er misvormd uitziet als de schedel zo ernstig is gebroken dat het bot verplaatst. De meeste schedelfracturen zijn subtieler en vertonen zichzelf door tekenen zoals bloed of liquor dat uit de oren of neus lekt.
Breuken van de botten die de basis van de schedel vormen (de botten waarop de hersenen rusten als het hoofd rechtop staat) zijn bijzonder moeilijk te identificeren. In dit geval kan bloeding van de fractuur blauwe plekken veroorzaken wanneer het bloed zich achter de oren verzamelt (teken van Battle) of rond de ogen (periorbitale ecchymose).
Verhoogde intracraniële druk
Dit alles kan leiden tot verhoogde druk in de schedel (intracraniële druk). CSF en het bloed dat door de omliggende weefsels stroomt, zouden zeer weinig of geen druk uitoefenen op de hersenen zelf. Verhoogde ICP veroorzaakt uiteindelijk schade aan de hersenen. Het is die schade die er echt toe doet.
De hersenen hebben geen ruimte om te manoeuvreren in de schedel en zich aan te passen aan verhoogde ICP. In extreme gevallen kan de druk in de schedel de hersenen verschuiven naar de grootste opening in de schedelbasis, het foramen magnum genaamd (letterlijk vertaald: groot gat). Door dit gat is het ruggenmerg aan de hersenen bevestigd. Het is misschien wel de grootste opening, maar we hebben het nog steeds over slechts twee of drie centimeter, duidelijk niet genoeg ruimte voor het hele brein om eruit te komen.
Terwijl de hersenen door het foramen magnum hernia, wordt het vernauwd en wordt schade veroorzaakt door de directe druk op de hersenmaterie. Al met al is het niet goed.
Traumatische hersenschade
Tot nu toe ging de hele discussie over verwondingen aan de schedel of weefsellagen rondom de hersenen, waarbij druk werd opgebouwd in het gesloten systeem van de schedel, hetzij door bloeding of door andere vloeistofverplaatsing. Elke vorm van druk - direct of indirect - op de hersenmaterie kan er schade aan toebrengen.
Dat is een traumatisch hersenletsel: schade aan het eigenlijke hersenweefsel. Het verandert de functie van de hersenen, soms permanent. We kunnen de veranderde functie zien aan de hand van tekenen zoals ongelijke pupillen, asymmetrische zwakte, verwarring, moeilijk spreken, bewustzijnsverlies, enz. Als we het hebben over hersenletsel, noemen we deze tekenen tekorten.
Naast de tekorten die de tekenen van hersenletsel vormen, kan de patiënt met traumatisch hersenletsel (TBI) klagen over symptomen. De TBI-patiënt kan hoofdpijn, misselijkheid, moeite met zien of oorsuizen (tinnitus) ervaren.
Net zoals er verschillende soorten hoofdletsel en gesloten hoofdletsel zijn, zijn er ook verschillende soorten of niveaus van TBI. Directe hersenletsel (bijvoorbeeld een schotwond) kan een veel groter tekort veroorzaken dan iets subtielers. Sommige hoofdletsels leiden inderdaad zo langzaam tot hersenletsel dat het gemakkelijk kan zijn om het begin van een tekort te missen of dat de patiënt de betekenis van de symptomen verkeerd kan begrijpen.
Coup-Contrecoup
Coup-contrecoup (uitgesprokencoo-contra-coo) is een soort hersenletsel dat wordt veroorzaakt door een klap op het hoofd. De patiënt kan plotseling stoppen - een val of een auto-ongeluk - of geraakt worden door een voorwerp. In beide gevallen veranderen de hersenen de snelheid niet met dezelfde snelheid als de schedel, waardoor deze tegen de binnenkant van de schedel slaat (coup) en dan terug stuitert en de andere kant van de schedel raakt (contrecoup).
Het meest voorkomende type coup-contrecoup is een hersenschudding. Een hersenschudding wordt soms een milde TBI genoemd en leidt mogelijk niet tot merkbare permanente tekorten.
Het ratelen van de hersenen in de schedel kan leiden tot alle intracraniële bloedingen waar we het hierboven over hadden, maar het kan ook directe schade aan de hersenen veroorzaken, wat we zien als directe tekorten. Coup-contrecoup-verwondingen komen vaak voor bij boksers, soldaten en voetballers: alles wat leidt tot harde slagen op de noggin.
Herstel van TBI
De hersenen zijn een opmerkelijk orgaan. Jarenlang werd gedacht dat eventuele schade aan de hersenen permanent was, maar we weten nu beter. Hersenschudding werd bijvoorbeeld niet gezien als daadwerkelijke hersenschade. Artsen begrijpen nu dat hersenschudding hersenweefsel beschadigt en dat herhaalde hersenschuddingen blijvende gevolgen kunnen hebben.
Aan de andere kant kan enorme hersenschade die wordt veroorzaakt door extreem hoofdletsel, zoals een epiduraal hematoom, genezen en na verloop van tijd vaak beter worden. De patiënt keert misschien nooit meer terug naar de pre-TBI-functie, maar de hersenen zijn zeker in staat zichzelf op verbazingwekkende manieren te genezen. Net zoals een spier moet worden uitgedaagd door middel van fysiotherapie om sterker te worden, moeten de hersenen worden uitgedaagd door middel van mentale therapie om die neurale verbindingen te herstellen.