Inhoud
- Roots of Verzekeraars Denials of Care
- Weigeringen als er geen alternatieve test of behandeling is
- Wat kunt u doen als u zorg wordt geweigerd door een betaler?
- Kortom
Roots of Verzekeraars Denials of Care
Er zijn weinig frustraties die rivalen voor dekking weigeren nadat een arts een specifieke aanbeveling heeft gedaan voor een therapie om uw medische toestand te verbeteren. Dit is geen op zichzelf staande zorg en kan optreden, of u nu een privéverzekering heeft of gedekt bent door een overheidssysteem zoals Medicare of Medicaid. Als je eenmaal het gevoel hebt dat je een antwoord en / of een oplossing voor een probleem hebt, kunnen deze weigeringen verwoestend aanvoelen.
Waarom gebeurt dit?
Net als veel van de andere mysteries van medische zorg die verband houden met de kosten van zorg, is het primaire antwoord op deze vraag: "volg het geld".
Denial of care is een vorm van rantsoenering in de zorg. Je zou het zo kunnen zien: de verzekeraar of betaler hoopt veel meer geld op te nemen dan ze uitbetalen. Dat betekent dat elke keer dat u een test of behandeling nodig heeft, zij zullen beoordelen of dit de meest kosteneffectieve manier is om u met succes te diagnosticeren of te behandelen.
Als u een behandeling of test nodig heeft, en deze wordt niet beschouwd als onderdeel van de standaardzorg voor uw medische probleem, dan kunnen ze een reden hebben om geld te besparen door die test of behandeling voor u te weigeren.
Wat betalers weten, is dat binnen de driehoek van gezondheidszorg (u, uw arts en uw betaler) de doelen van iedereen verschillend zijn. Je wilt gewoon beter worden. Uw verzekeraar wil geld verdienen. Uw arts wil beide, maar wat dat betekent, kan per praktijk verschillen. Sommige artsen kiezen misschien een test of procedure die haar inkomen verhoogt, of leunen in plaats daarvan af van een test of behandeling waarvoor ze mogelijk wordt bestraft. Bij betalers betekent het verdienen van het meeste geld niet altijd het ontkennen van tests. Aandoeningen die niet goed worden behandeld, kunnen hen op de lange termijn veel meer kosten.
Hoewel deze verschillen in motivatie voor patiënten frustrerend kunnen zijn, is het niet per se slecht als er andere even effectieve behandelingen of tests beschikbaar zijn. Hoe minder geld de betaler uitgeeft, hoe minder we uiteindelijk aan premies betalen.
Weigeringen als er geen alternatieve test of behandeling is
Weigeringen kunnen met name een uitdaging zijn als er geen alternatieve behandeling is die wordt gedekt. Voorbeelden waarvoor er mogelijk geen alternatief is, zijn onder meer:
- Een zeldzame ziekte waarvoor een duur medicijn, een operatie of een andere vorm van behandeling nodig is.
- Een nieuwe vorm van zorgtechnologie.
- Off-label drugs (geneesmiddelen die worden voorgeschreven voor een andere behandeling dan waarvoor ze zijn goedgekeurd).
- Medicijnen voor medelevend drugsgebruik (geneesmiddelen voor onderzoek zijn nog niet goedgekeurd, maar dat is misschien wel de beste optie).
- Kruiden- en / of voedingssupplementen.
Wat kunt u doen als u zorg wordt geweigerd door een betaler?
Geen paniek als u de dekking voor een betaler wordt geweigerd. Een weigering betekent niet dat uw betaler absoluut geen test of procedure zal dekken. Er zijn veel nuances in de geneeskunde en geen twee mensen zijn hetzelfde. Soms moet een betaler gewoon worden voorgelicht waarom een bepaalde test of therapie het meest gunstig is voor een bepaalde persoon.
Voer een paar telefoontjes uit voordat u een van de volgende stappen onderneemt. Het is niet ongebruikelijk dat een test of procedure wordt geweigerd, simpelweg omdat deze niet correct is gecodeerd. Veel irritante weigeringen vereisen slechts een telefoontje om de toestand en indicatie te verduidelijken.
Nogmaals, zorg er voordat u belt voor dat de behandeling die u gedekt wilt hebben, niet expliciet is uitgesloten van uw plan. Zelfs als u een acceptabele indicatie heeft, zullen verzekeraars waarschijnlijk niet betalen voor medicinale marihuana. In een geval als dit, betaalt uw verzekering niet uit, ongeacht uw aandoening of symptomen waarmee u te maken heeft.
Als uw betaler u de zorg ontzegt, zijn er een paar dingen die u kunt doen.
- Vecht tegen de ontkenning. Soms hoeft u alleen maar contact op te nemen met de klantenservice van uw betaler. Vraag waarom u werd geweigerd en welk bewijs ze nodig zouden hebben om de beslissing ongedaan te maken. Werk dan ijverig om hun gedachten te veranderen.
- Vraag uw arts welk alternatief er mogelijk is. Dit moet waarschijnlijk tegelijkertijd gebeuren met het bestrijden van de weigering, aangezien het mogelijk is dat uw verzekeraar u zal vertellen dat er een alternatief is. Als u over deze informatie beschikt, kunt u doorgaan met vechten, of kunt u er gerust op zijn dat plan A niet uw enige optie is.
- Contant betalenvoor de service. Het is gemakkelijk om te vergeten dat u nog steeds een test of procedure kunt hebben die uw verzekering weigert als u ervoor kiest om de kosten zelf te betalen. Als u besluit om door te gaan met dit plan, onderhandel dan met uw arts over de prijs. Vaak zullen artsen die contant geld accepteren (niet allemaal) hun vergoedingen verlagen als ze weten dat een persoon uit eigen zak moet betalen.
- Ga niet door met de test of behandeling. Deze optie is een verre vierde. Deze optie is in principe alleen acceptabel als u niet echt gelooft dat u de test of behandeling nodig heeft. In dat geval zou u deze vraag niet stellen.
Andere tips die dit proces kunnen helpen soepeler te laten verlopen, zijn onder meer:
- Houd nauwkeurige gegevens bij. Noteer datums, tijden en namen van iedereen met wie u spreekt bij uw verzekeringsmaatschappij. Verzoek om eventuele aanbevelingen of wijzigingen schriftelijk te bevestigen, bij voorkeur via e-mail, zodat er een stempel voor tijd en datum op staat. Met andere woorden, maak een papieren spoor.
- Lees uw vergoedingsplan zorgvuldig door. Wees bereid om redenen te geven die de vereisten van uw plan ondersteunen. U zult zich waarschijnlijk gefrustreerd voelen als u uw verzekeringsmaatschappij moet vertellen wat er in hun plan staat, maar het is niet ongebruikelijk dat u dit moet doen.
Kortom
Weigeringen van ziektekostenverzekeringen kunnen vreselijk frustrerend zijn als u de patiënt bent. Zeker als uw arts vindt dat u een bepaalde test of behandeling moet ondergaan. Het is gemakkelijk om boos te worden en te willen schreeuwen.
In plaats daarvan is het vaak het beste om goed na te denken over uw opties. Praat als eerste stap met uw arts over alternatieven zijn bedekt. Als u deze opties kent, kunt u uw situatie objectiveren door de voor- en nadelen voor zowel de gedekte als de niet-gedekte behandelingen op te sommen. Elke persoon is anders en er kunnen duidelijke aanwijzingen zijn waarom de ene behandeling beter is (hetzij in werkzaamheid of bijwerkingen) dan een andere op basis van uw specifieke medische situatie. Als dit het geval is, zullen veel doktoren voor u "aan de slag gaan".
Als het eerlijk lijkt dat de niet-gedekte test of behandeling beter voor u zou zijn, geef dan niet op. Vecht tegen de ontkenning. Houd er hierbij rekening mee dat verzekeraars bij het nemen van beslissingen naar cijfers kijken en dat mensen geen statistieken zijn. Uw verzekeraar heeft slechts beperkte informatie bij het beoordelen van uw verzoek, en heeft soms gewoon wat meer "opleiding" nodig in uw toestand en persoonlijke medische geschiedenis om de noodzaak van de gewenste behandeling te herkennen.
Zelfs als uw verzekeraar uiteindelijk uw behandeling weigert (nadat u de weigering heeft aangevochten), moet u er rekening mee houden dat zij niet de ultieme autoriteit zijn op het gebied van uw gezondheid. Hoewel het een grote uitgave kan zijn, blijft de optie om zelf te betalen bestaan. Als je het geld niet op je lopende rekening hebt staan, zoals de meeste mensen niet, overweeg dan manieren om de behandeling te financieren, zoals een nieuwe hypotheek afsluiten, lenen van vrienden en familie, Go Fund Me-pagina's op Facebook gebruiken, een geldinzamelingsactie houden en veel meer. Als u deze route volgt, onthoud dan dat medische kosten die u uit eigen zak betaalt, vaak fiscaal aftrekbaar zijn en in een situatie als deze vaak oplopen om een aanzienlijke verlichting te bieden.