Inhoud
Een toelichting op vergoedingen (EOB) is een formulier of document dat uw verzekeringsmaatschappij u kan toesturen nadat u een zorgdienst heeft gehad en een claim is ingediend bij uw verzekeraar. [Als u bent ingeschreven voor Original Medicare, ontvangt u in plaats daarvan een Medicare Summary Notice, die vergelijkbaar is, maar niet hetzelfde als een EOB. Als u echter een Medicare Part D-plan of Medicare Advantage-dekking heeft, sturen ze EOB's.]Afhankelijk van de omstandigheden heeft uw verzekeraar mogelijk alle of een deel van de kosten betaald (na de via het netwerk onderhandelde korting) en ontvangt u mogelijk geen rekening voor een deel van de kosten. Uw EOB moet dit allemaal duidelijk communiceren, maar soms kan de informatie overweldigend aanvoelen en is het verleidelijk om EOB's gewoon in een la te stoppen zonder ernaar te kijken, vooral als u te maken heeft met een complexe medische situatie waarin u talloze EOB's ontvangt .
Maar uw EOB is een venster op uw medische factureringsgeschiedenis. Bekijk het zorgvuldig om er zeker van te zijn dat u daadwerkelijk de diensten heeft ontvangen waarvoor een claim is ingediend, het bedrag dat uw arts heeft ontvangen en uw deel van de rekening correct zijn, en dat uw diagnose en procedure correct zijn vermeld en gecodeerd.
Dokterspraktijken, ziekenhuizen en medische facturatiebedrijven maken soms factureringsfouten. Dergelijke fouten kunnen vervelende en mogelijk ernstige financiële gevolgen op de lange termijn hebben. Een EOB kan ook een aanwijzing zijn voor fraude met medische facturen. Uw verzekeringsmaatschappij betaalt mogelijk voor diensten die namens u worden gefactureerd en die u niet heeft ontvangen.
Voorbeelden
Dubbele facturering
Mary J. bezocht haar huisarts (PCP) en had een thoraxfoto vanwege een chronische hoest. Haar PCP stuurde de röntgenfoto naar een radioloog om te worden gelezen. De volgende maand kreeg Mary haar EOB en een rekening van de radioloog. Toen ze naar haar EOB keek, zag ze dat zowel haar PCP als de radioloog haar verzekeringsmaatschappij factureerden om de röntgenfoto te lezen. De verzekeringsmaatschappij wees deze claim van de PCP af - hoewel ze de PCP betaalden voor het kantoorbezoek - en alleen de radioloog voor het lezen van de röntgenfoto.
Het bedrag van uw muntenverzekering verkeerd berekenen
Robert M. had een poliklinische operatie aan zijn hand. Hij zit in een PPO en hij betaalt een co-assurantie van 20% voor poliklinische procedures (we nemen aan dat hij zijn eigen risico voor het jaar al heeft gehaald). Na de operatie ontving hij een rekening van het factureringsbedrijf van de chirurg voor $ 1000, 20% van de $ 5000-rekening van de chirurg. Toen Robert echter zijn EOB ontving, merkte hij op dat hoewel de chirurg $ 5000 in rekening bracht, Roberts gezondheidsplan een onderhandeld tarief van $ 3.000 voor deze operatie had, en de EOB gaf aan dat de andere $ 2.000 moest worden afgeschreven als onderdeel van de netwerkovereenkomst van de chirurg. met de verzekeraar van Robert.
Robert deed de wiskunde en dacht dat hij 20% van $ 3000 zou moeten betalen, niet 20% van $ 5000. Zijn gezondheidsplan bevestigde dat dit correct was en Robert kon $ 600 uitbetalen in plaats van $ 1000.
Zolang patiënten in-netwerkfaciliteiten en artsen gebruiken, wordt hun co-assurantiebedrag altijd berekend op basis van de kosten die zijn toegestaan volgens de overeenkomst van het gezondheidsplan met de zorgverlener, NIET het bedrag dat de aanbieder in eerste instantie in rekening brengt.
Verkeerde diagnose of procedure
Betsy D. ging naar haar PCP voor een zere keel. Toen ze haar EOB ontving, merkte ze dat in plaats van een keelkweek in rekening te brengen, het kantoor van haar arts ten onrechte een diabetesbloedtest had aangerekend. Het computerprogramma dat door het factureringsbedrijf van haar arts wordt gebruikt, stelt automatisch een diagnose van diabetes vast, die Betsy niet heeft.
Betsy belde heel wijselijk haar gezondheidsplan en dokterspraktijk om de diagnosefout te corrigeren om ervoor te zorgen dat alle delen van haar medische geschiedenis nauwkeurig werden geregistreerd. Haar arts diende de claim opnieuw in met de juiste code en de verzekeraar verwerkte hem opnieuw. Omdat een keelkweek en een diabetestest heel verschillende prijzen kunnen hebben, wachtte Betsy tot de tweede claim was verwerkt voordat ze geld naar haar dokter stuurde voor haar medeverzekering.
Verzekeringsfraude en medische identiteitsdiefstal
Behalve dat hij een goed gecontroleerde hoge bloeddruk heeft, verkeert Jerry R. in uitstekende gezondheid en speelt hij graag golf in zijn pensioneringsgemeenschap in Florida. Hij is ingeschreven in Original Medicare en bezoekt zijn arts twee tot drie keer per jaar. Jerry ontving een Medicare Summary Notice waarin stond dat hij een rolstoel, een ziekenhuisbed voor thuisgebruik en een draagbare machine had gekregen om hem te helpen ademen.
Jerry belde het kantoor van zijn dokter om te bevestigen dat zijn dokter niet ten onrechte een andere patiënt had gefactureerd. De verpleegster in het kantoor van zijn dokter vertelde Jerry dat dit hoogstwaarschijnlijk Medicare-fraude was en ze gaf hem een fraudewaarschuwingsnummer om te bellen. Jerry deelde zijn papierwerk met het plaatselijke Medicare-kantoor.
Wisselen van gezondheidsplannen
Martha S. is onlangs van baan veranderd en moest gezondheidsplannen wijzigen. Een week nadat haar nieuwe gezondheidsplan van kracht werd, had ze een doktersbezoek voor een controle van haar hoge cholesterol. Naast haar kantoorbezoek heeft Martha ook bloedonderzoeken ondergaan. Ze was verrast toen ze een EOB ontving waarin stond dat de claims van de dokter en het lab voor haar diensten werden afgewezen. Martha merkte op dat de EOB niet van haar nieuwe gezondheidsplan was.
Martha belde het kantoor van haar dokter en ontdekte dat het factureringskantoor haar gegevens niet had bijgewerkt en haar vorige gezondheidsplan had gefactureerd. Nadat ze de details hadden uitgezocht, kon het medische kantoor de claim opnieuw indienen bij Martha's nieuwe verzekeraar.
Bekijk elke EOB- en medische rekening
Zorg er eerst voor dat u een EOB ontvangt na elk bezoek aan uw arts of een andere zorgverlener. Elke keer dat een aanbieder namens u een claim indient, moet uw verzekeringsmaatschappij u een EOB sturen. Bel uw gezondheidsplan als u geen EOB krijgt binnen zes tot acht weken na een gezondheidsgerelateerde dienst. [Original Medicare verstuurt elke drie maanden Medicare Summary Notices voor ingeschreven personen die claims hadden tijdens die periode van drie maanden. In tegenstelling tot EOB's van particuliere verzekeraars, worden MSN's niet na elke claim verzonden.]
Wanneer u uw EOB krijgt
Controleer of de datums en services die u heeft ontvangen correct zijn. Als u een fout ontdekt of als u niet zeker bent van een code, neem dan contact op met uw arts en vraag de factureringsmedewerker dingen uit te leggen die u niet begrijpt.
Pas op voor mogelijke factureringsfraude of diefstal van medische identiteit. Als u de diensten of apparatuur die op de EOB staan niet hebt ontvangen, neem dan contact op met uw gezondheidsplan (regelrechte fraude - in tegenstelling tot fouten - is zeldzaam, maar komt soms voor).
Lees de opmerkingen of codebeschrijvingen onderaan of op de achterkant van uw EOB. Deze opmerkingen zullen verklaren waarom uw gezondheidsplan niet betaalt voor een bepaalde dienst of procedure of minder betaalt. Enkele veel voorkomende opmerkingen zijn:
- provider buiten het netwerk - u hebt een provider gebruikt die niet in het netwerk van uw gezondheidsplan zit en de service valt mogelijk niet onder de dekking of is mogelijk onderworpen aan een hoger eigen risico en / of co-assurantie
- service is geen gedekte uitkering - uw verzekering dekt deze service niet, zoals een cosmetische ingreep
- service is niet medisch noodzakelijk - uw arts heeft niet gedocumenteerd dat een service of ingreep noodzakelijk was voor uw gezondheid of welzijn
- ongeldige code - geeft aan dat uw zorgverlener een coderingsfout heeft gemaakt, hetzij in uw diagnose, hetzij in een procedure
Als uw claim om een van deze redenen wordt afgewezen, moet u er rekening mee houden dat u bezwaar kunt maken als u denkt dat de afwijzing niet gerechtvaardigd is. Zolang uw gezondheidsplan niet grootvader is, garandeert de Affordable Care Act uw recht op een intern beroep, en als dat niet lukt, een extern beroep. Dat betekent niet dat u uw beroep wint, maar het betekent wel dat de verzekeraar uw beroep in overweging moet nemen en ook de externe beoordeling moet toestaan.
Een woord van Verywell
Er zijn verschillende stappen in het proces van het invullen en indienen van een medische claim. Onderweg kunnen de mensen en computers die bij het proces betrokken zijn, fouten maken. Als uw claim is afgewezen, aarzel dan niet om zowel uw arts als uw gezondheidsplan te bellen.