Inhoud
- Wat een uitzondering op een netwerkkloof doet
- Waarom een uitzondering op de netwerkkloof kan helpen
- Redenen waarom u mogelijk een uitzondering op de netwerkkloof krijgt
- Gap-uitzondering dekt slechts één specifieke service
- Wat u nodig heeft voor uw uitzonderingsverzoek
- Uit te leggen waarom uw in-netwerkprovider het niet snapt
- Wat te doen als uw verzoek wordt afgewezen
Wat een uitzondering op een netwerkkloof doet
Als u, zonder uitzondering op een netwerkhiaat, een provider buiten het netwerk ziet, betaalt u meer dan u zou hebben betaald als u een provider in het netwerk had gebruikt. Als u een HMO of een EPO heeft, betaalt uw gezondheidsplan geen dubbeltje van de kosten van uw zorg buiten het netwerk, tenzij u een uitzondering op de netwerkhiaat krijgt. Als u een PPO- of POS-plan heeft, helpt uw gezondheidsplan u te betalen voor de zorg die u buiten het netwerk krijgt. Uw eigen risico, co-assurantie en eigen betalingen zullen echter aanzienlijk hoger zijn wanneer u een netwerkprovider dan wanneer u een in-netwerkprovider gebruikt.
Als u bij uw zorgverzekeraar een uitzondering voor een netwerkkloof aanvraagt, vraagt u de verzekeraar formeel om de zorg die u krijgt van een aanbieder buiten het netwerk te vergoeden tegen het in-netwerk tarief. Als uw verzekeraar de uitzondering voor netwerkhiaat toestaat, betaalt u het lagere eigen risico in het netwerk, copay of co-assurantie voor die specifieke zorg buiten het netwerk.
Waarom een uitzondering op de netwerkkloof kan helpen
Houd er ten eerste rekening mee dat uw gezondheidsplan niet gretig zal zijn om een uitzondering voor netwerkhiaat toe te staan. Het is extra werk voor hen, en het kan uiteindelijk ook voor hen duur worden. Als het gezondheidsplan echter geen netwerkprovider in uw regio heeft of als die zorgverlener niet in staat is om de zorg te verlenen die u nodig heeft, is het niet eerlijk om u hogere kosten te laten betalen, alleen omdat de gezondheidsplan heeft geen voldoende robuust netwerk van providers. Verzekeraars kunnen dus een uitzondering voor netwerkhiaat toestaan, zodat u de zorg krijgt die u nodig heeft van een aanbieder buiten het netwerk zonder meer te betalen dan u zou moeten betalen.
Redenen waarom u mogelijk een uitzondering op de netwerkkloof krijgt
Het is onwaarschijnlijk dat u een uitzondering voor een netwerkhiaat krijgt, tenzij het volgende waar is:
- De zorg die u aanvraagt, is een gedekte uitkering en is medisch noodzakelijk.
- Er is geen netwerkprovider die de service die u nodig hebt binnen een redelijke afstand kan leveren. Elk gezondheidsplan bepaalt voor zichzelf wat een redelijke afstand is. In sommige gezondheidsplannen kan het 80 kilometer zijn. In andere gevallen kan het een grotere of kleinere afstand zijn.
Als uw situatie aan de bovenstaande vereisten voldoet en u een provider heeft gevonden die niet in het netwerk is die aan al uw behoeften voldoet, kunt u bij uw zorgverzekeraar een verzoek indienen voor een uitzondering op de netwerkhiaat. -van-netwerkprovider kan dit voor u doen; in andere gevallen moet u het zelf doen.
Vraag naar de uitzondering op de netwerkafstand voordat u de zorg krijgt. Als u wacht tot nadat u de zorg heeft gekregen, verwerkt uw gezondheidsplan de claim als buiten het netwerk en betaalt u meer.
Gap-uitzondering dekt slechts één specifieke service
Een uitzondering voor een netwerkkloof geeft u geen carte blanche om op elk gewenst moment een provider buiten het netwerk te zien voor welke service u maar wilt. In plaats daarvan geldt dat wanneer een verzekeraar een uitzondering voor een netwerkkloof verleent, de uitzondering meestal slechts betrekking heeft op één specifieke dienst die wordt aangeboden door een bepaalde aanbieder buiten het netwerk gedurende een beperkte tijd.
Wat u nodig heeft voor uw uitzonderingsverzoek
De informatie die u bij de hand heeft wanneer u een uitzondering voor een netwerkhiaat aanvraagt, omvat:
- De CPT- of HCPCS-code die de zorgdienst of -procedure beschrijft die u nodig heeft.
- De ICD-10-code die uw diagnose beschrijft.
- De contactgegevens van de provider buiten het netwerk.
- Een datumbereik waarin u verwacht de gevraagde service te ontvangen. Bijvoorbeeld van 1 februari 2020 tot 31 juli 2020.
- De namen van eventuele in-netwerkproviders met dezelfde specialiteit in uw geografische gebied, samen met een uitleg waarom die specifieke in-netwerkprovider de service niet kan uitvoeren.
Om er zeker van te zijn dat de uitzondering op de netwerkafstand de services bevat die u nodig hebt, vraagt u de CPT-codes, HCPCS-codes en ICD-10-codes op bij uw provider buiten het netwerk. Als dit moeilijk is omdat u nog geen afspraak heeft gehad met die zorgverlener, kan de arts die u heeft doorverwezen u wellicht de benodigde medische codes verstrekken.
Uit te leggen waarom uw in-netwerkprovider het niet snapt
Als er in-netwerkproviders zijn met dezelfde specialiteit als de out-of-network-provider waarvoor u een uitzondering voor netwerkhiaat aanvraagt, moet u uw zorgverzekeraar uitleggen waarom u het in-netwerk niet kunt gebruiken provider.
Hier is een voorbeeld. Stel dat u een ooroperatie nodig heeft en een uitzondering voor een netwerkafstand aanvraagt voor een otolaryngoloog die niet in het netwerk zit en die de operatie uitvoert. Er is echter een otolaryngoloog in het netwerk binnen uw geografische gebied.
De otolaryngoloog in het netwerk is bejaard, heeft een handtremor en voert dus geen operatie meer uit. Als u niet proactief bent in het uitleggen aan uw gezondheidsplan waarom de otolaryngoloog in het netwerk niet de service kan verlenen die u nodig heeft, wordt uw verzoek waarschijnlijk afgewezen.
Wat te doen als uw verzoek wordt afgewezen
Geef niet op, zelfs niet als uw verzoek wordt afgewezen. Bel uw zorgverzekeraar om te weten waarom. Soms worden verzoeken geweigerd om een eenvoudige reden, zoals:
- De verzekeraar kon geen contact opnemen met het kantoor van de externe provider.
- De verzekeraar denkt dat er in-netwerk providers zijn die dezelfde dienst kunnen verlenen.
- De verzekeraar heeft niet uw juiste adres en denkt daarom dat u dichter bij in-netwerk providers woont dan u.
Al deze fouten kunnen worden verholpen. Zodra u begrijpt waarom het verzoek is afgewezen, kunt u in beroep gaan tegen die beslissing of een geheel nieuw verzoek indienen met aanvullende informatie om uw verzoek te ondersteunen.
- Delen
- Omdraaien