Inhoud
Een point of service (POS) -plan is in wezen een combinatie van een gezondheidsonderhoudsorganisatie (HMO) en een voorkeursleverancierorganisatie (PPO).Deze plannen worden point-of-service-plannen genoemd, omdat u elke keer dat u gezondheidszorg nodig heeft (het tijdstip of het 'punt' van de dienst), kunt besluiten om in het netwerk te blijven en uw huisarts uw zorg te laten beheren, of u kan besluiten om op eigen kracht buiten het netwerk te gaan zonder verwijzing van uw huisarts. Uw dekking is afhankelijk van waar en hoe u uw medische diensten ontvangt, inclusief of de medische zorgverlener deel uitmaakt van uw plan en of u een verwijzing heeft van uw huisarts.
Zoals de meeste zorginstellingen, zal een servicepunt:
- vereisen dat u een huisarts kiest
- vereist over het algemeen dat u een verwijzing van uw huisarts heeft om een specialist te zien, maar niet alle POS-abonnementen hebben deze vereiste - het hangt af van de details van uw plan.
Maar net als PPO's zal een point-of-service-plan:
- u toestaan om een provider te gebruiken die niet deel uitmaakt van het providernetwerk van het plan, zij het met hogere contante kosten. Verwijzingen zijn over het algemeen niet vereist om specialisten buiten het netwerk te zien, maar u kunt lagere kosten hebben als u wel een verwijzing heeft.
U krijgt de laagste kosten als u binnen het providernetwerk van het servicepunt blijft. En sommige POS-abonnementen hebben meerdere niveaus van providers in het netwerk, met de laagste kosten (d.w.z. eigen risico, copays en co-assurantie) als u artsen en medische faciliteiten gebruikt in de voorkeurslagen van het plan.
Service-abonnementen zijn doorgaans duurder dan HMO's, maar minder duur dan PPO's. En POS-abonnementen komen veel minder vaak voor dan HMO's en PPO's. Van de door de werkgever gesponsorde plannen was in 2019 slechts 7% van de gedekte werknemers ingeschreven in POS-plannen.
Hoe een POS is als een HMO
Een point-of-service-plan heeft enkele kenmerken van een gezondheidsonderhoudsorganisatie of HMO. De meeste HMO's eisen van hun leden dat ze een huisarts selecteren, die vervolgens verantwoordelijk is voor het beheer van de gezondheidszorg van het lid en aanbevelingen doet met betrekking tot behandelingskuren, specialistische bezoeken, medicijnen en meer. De huisarts zorgt ook voor verwijzingen voor eventuele andere noodzakelijke diensten binnen het netwerk. De meeste HMO's vergoeden alleen specialistische zorg als de huisarts van de patiënt een verwijzing heeft verstrekt, hoewel dit niet altijd het geval is. Sommige moderne HMO's bieden leden de mogelijkheid om zelf door te verwijzen naar specialisten binnen het netwerk.
Maar zorginstellingen hebben de neiging om vrij strikt te zijn wat betreft alleen zorg binnen het netwerk, tenzij het een noodsituatie betreft (uitzonderingen kunnen van geval tot geval worden toegestaan in situaties waarin er geen in-netwerk specialist beschikbaar is om aan de behoeften van de patiënt te voldoen. ).
Als u HMO-dekking heeft en besluit een arts of zorginstelling te bezoeken buiten het netwerk van uw gezondheidsplan (in een niet-noodsituatie), zult u hoogstwaarschijnlijk alle kosten voor die zorg moeten betalen, aangezien dit niet het geval zal zijn. gedekt door HKD.
HMO's hebben in het verleden lagere out-of-pocket kosten gehad dan PPO's. Maar dit is niet altijd meer het geval, vooral niet op de individuele markt (d.w.z. plannen die mensen zelf kopen, via de zorgverzekeringsbeurs of buiten de beurs). Het is gebruikelijk om HMO's op de individuele markt te zien met aftrekbare bedragen van meerdere duizenden dollars en eigen limieten. Op de door de werkgever gesponsorde markt zijn er nog steeds tal van HMO's met lage contante kosten, hoewel het eigen risico en de contante blootstelling in de loop der jaren voor alle soorten plannen zijn toegenomen.
Point-of-service-abonnementen kunnen een breed scala aan contante kosten hebben, afhankelijk van het planontwerp. Als algemene regel geldt dat de out-of-pocket-kosten lager zijn als u in het netwerk blijft en hoger als u dat niet doet. En over het algemeen zullen POS-plannen voor in-netwerkdiensten doorgaans lagere contante kosten hebben dan PPO-plannen, maar hogere contante kosten dan HMO-plannen. Maar hier is geen vaste regel voor, omdat POS-plannen eigen risico's en copays kunnen hebben die zich aan de onderkant van het spectrum of aan de bovenkant bevinden, afhankelijk van het plan.
Hoe een POS is als een PPO
Een point-of-service-plan deelt ook enkele kenmerken met preferente providerorganisaties of PPO's. Een organisatie van voorkeursleveranciers is een gezondheidsplan dat contracten heeft met een breed netwerk van "voorkeursleveranciers". Als u een van deze aanbieders bekijkt, blijven uw contante kosten zo laag mogelijk.
Maar een PPO geeft u ook de mogelijkheid om zorg buiten het netwerk te zoeken, en het gezondheidsplan betaalt een deel van de kosten. Uw kostendelende bedragen (d.w.z. eigen risico, copays en co-assurantie) zullen over het algemeen hoger zijn als u buiten het netwerk gaat. En een provider buiten het netwerk heeft de mogelijkheid om het verschil tussen wat ze factureren en wat uw verzekeraar betaalt, in rekening te brengen (providers in het netwerk kunnen dit niet doen, omdat ze een bepaald onderhandeld tarief hebben afgesproken met de verzekeraar, en moet alles boven dat bedrag afschrijven).
Als u dekking hebt onder een serviceplan, bent u vrij om providers buiten het netwerk te zien, en het plan vergoedt een deel van de kosten (meestal gebaseerd op redelijke en gebruikelijke bedragen en de specifieke kenmerken van de plan in termen van het percentage van die bedragen dat het zal betalen). Maar houd er rekening mee dat providers buiten het netwerk u ook een saldorekening kunnen sturen - naast het aftrekbare bedrag buiten het netwerk, copay of co-assurantie die uw gezondheidsplannen vereisen - omdat ze geen contracten met uw verzekeraar en dus niet hebben ingestemd om de redelijke en gebruikelijke bedragen van uw verzekeraar als volledige betaling te accepteren.
Als u een PPO heeft, kunt u zeker een huisarts kiezen, maar dat is niet verplicht - u heeft geen verwijzingen van een huisarts nodig om naar een specialist te gaan. POS-plannen kunnen hun eigen regels stellen met betrekking tot verwijzingen door eerstelijnszorgverleners. Sommige plannen vereisen ze en andere niet.