Inhoud
De anatomische locatie van de prostaatklier, gelegen binnen millimeters van de blaas en het rectum, betekent dat urologen eenvoudigweg geen brede marge rond de klier kunnen snijden. Snijden in de blaas of het rectum is geen optie. Helaas, als de kanker van een patiënt door de capsule groeit, in plaats van rond de kanker te snijden, zal de chirurg gedwongen worden te snijdendoorde kanker tijdens de poging om de klier te verwijderen. Wanneer dit gebeurt, wordt dit een "positieve marge" genoemd.Kanker achterlaten is zeker een akelige mislukking. Immers, als de kanker niet volledig kan worden verwijderd, waarom zou de operatie dan plaatsvinden? De realiteit is dat er voorafgaand aan de operatie altijd onzekerheid bestaat over de omvang van de kanker. Tijdens de operatie is microscopisch kleine ziekte buiten de prostaat onzichtbaar voor het blote oog. Onthoud dat de kunst van chirurgische prostaatverwijdering werd ontwikkeld in een vorig tijdperk toen alle kankers als levensbedreigend werden beschouwd en chirurgie de enige beschikbare optie was. Destijds was de stralingstechnologie beslist inferieur. De genezingspercentages waren veel lager bij bestraling en de toxische bijwerkingen waren erger.
Moderne beeldvorming met 3T multiparametrische MRI die voorafgaand aan de operatie wordt uitgevoerd, hoewel niet perfect, heeft het potentieel om de chirurgische planning aanzienlijk te verbeteren.Helaas heeft slechts een minderheid van de 70.000 mannen die elk jaar een operatie ondergaan er baat bij een scan te laten maken voor chirurgische planning voordat ze een operatie uitvoeren. Hopelijk verandert dit beleid.
Als gevolg van de hierboven beschreven anatomische omstandigheden blijft kanker gemiddeld 10 tot 50% van de tijd in het lichaam van de patiënt achter. Een positieve marge valt enkele dagen na de operatie voor het eerst onder de aandacht van de patiënt. Na verwijdering wordt de prostaat in het laboratorium geanalyseerd door een gespecialiseerde arts, een patholoog genaamd. De prostaat wordt voorbereid voor microscopisch onderzoek door deze eerst in een inktfles te laten vallen, zodat de hele buitenste laag van de klier wordt bedekt. Vervolgens wordt de klier horizontaal in dunne delen gesneden met speciale aandacht voor het gebied van de klier waar de kanker zich bevindt. De patholoog besteedt bijzondere aandacht aan de rand van de klier door deze onder een microscoop te bekijken. Als wordt waargenomen dat de tumor tegen een geïnkt gebied 'stoot', betekent dit dat het scalpel van de chirurg de tumor doorsnijdt tijdens de operatie, waardoor de tumor in het lichaam van de patiënt achterblijft.
De aanwezigheid van een positieve marge kan meer of minder ernstig zijn, afhankelijk van de Gleason-score en de omvang van de positieve marges. Over de hele linie is het gemiddelde risico op toekomstige terugval van kanker bij mannen met positieve marges ongeveer 50%. Als de Gleason-score echter hoger is of als de positieve marges groot zijn, kan het risico op een toekomstige terugval de 100% benaderen.
Verdere behandeling als de marges positief zijn
Beslissen over verdere behandeling na een operatie wanneer de marges positief zijn, kan een uitdaging zijn. Een optie is om eenvoudigweg de situatie te observeren terwijl u de PSA-niveaus nauwlettend in de gaten houdt. Deze benadering is aantrekkelijker wanneer de Gleason-score lager is en er minder uitgebreide positieve marges aanwezig zijn. De mannen die in remissie blijven, kunnen de behandelingsgerelateerde bijwerkingen van straling helemaal vermijden. In dit tijdperk van snel voortschrijdende technologie kunnen mannen die een uitgestelde behandeling ondergaan vanwege een stijgende PSA-jaren later, grootvader worden in een tijdperk van verbeterde therapie die minder toxisch en effectiever is.
Voor mannen die besluiten om te observeren, moet PSA-monitoring worden uitgevoerd met ultragevoelige technologie. Als de PSA dan stijgt, kan de behandeling in een zeer vroeg stadium worden gestart, wanneer de PSA nog steeds lager is dan 0,1. De genezingspercentages zijn zeker het beste wanneer de behandeling wordt gestart met een lager PSA-niveau.
Als de chirurgische marges positief zijn, tonen verschillende onderzoeken aan dat onmiddellijke straling naar de fossa van de prostaat de terugvalpercentages zal verlagen en de overlevingspercentages over tien jaar enigszins kan verbeteren. Aangezien echter slechts 50% van de mannen zal terugvallen, kan het wachten op tekenen van een PSA-stijging voordat met bestraling wordt begonnen een redelijk alternatief zijn. Over het algemeen bestaat het controleproces uit het controleren van de PSA om de 3 maanden. Straling wordt geïnitieerd als de PSA stijgt boven 0,1 of 0,2.
Straling is de meest voorkomende behandeling voor de behandeling van een lokaal recidief na een operatie. Hoewel straling vaak effectief is, moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van microscopisch kleine metastasen buiten de fossa van de prostaat in een ander deel van het lichaam. Straling naar de fossa alleen zal niet genezend zijn als de ziekte zich heeft verspreid. Helaas kan een definitieve vaststelling over de aan- of afwezigheid van microscopische metastasen nooit zeker zijn. Geen enkele technologie detecteert consequent microscopisch kleine ziekten met 100% nauwkeurigheid.
Ervaren professionals hebben door ervaring geleerd dat microscopisch kleine metastasen waarschijnlijker aanwezig zijn wanneer de Gleason-score hoog is en wanneer de positieve chirurgische marges groter zijn. In deze situaties moet het stralingsveld waarschijnlijk worden uitgebreid om de lymfeklieren te bedekken. Hormoontherapie met Lupron wordt ook vaak aanbevolen.
Meerdere positieve marges
Het monitoren van prostaatkanker zonder onmiddellijke behandeling is niet geschikt voor mannen met meerdere positieve marges. Meerdere marges betekenen meestal dat de oorspronkelijke kanker groot en hoogwaardig was. Een monitoringprogramma is in deze situatie ongepast omdat agressieve kankers op een bepaald moment bijna altijd zullen terugkeren. Door de behandeling uit te stellen, krijgt de kanker gewoon meer tijd om te groeien en zich te verspreiden.
Mannen met meerdere positieve marges na een operatie moeten worden behandeld met een multimodale behandelingsaanpak die bestraling, hormoontherapie en mogelijk zelfs chemotherapie omvat. Kortom, het is tijd om een agressieve, laatste poging te doen om de ziekte te genezen. Er zijn aanzienlijke verschillen tussen experts wat betreft het exacte protocol dat moet worden aanbevolen. In het algemeen hebben behandelingsprogramma's echter de neiging om de manier na te bootsen waarop hoog-risico, nieuw gediagnosticeerde ziekte wordt beheerd (zie hieronder). Onderzoeksprogramma's onderzoeken ook de toevoeging van krachtigere hormonale middelen zoals Xtandi of Zytiga of de toevoeging van 4 tot 6 cycli chemotherapie met Taxotere om te zien of het genezingspercentage verder kan worden verbeterd.
Het is een goed idee om na de operatie enkele maanden te wachten voordat u met de behandeling begint. Dit biedt enige genezingstijd en hopelijk zal het herstel van de urinecontrole mogelijk zijn voordat de behandeling wordt gestart. Verder uitstel, in de hoop dat de erectiele functie zal hervatten, een proces dat tot twee jaar kan duren, is meestal niet verstandig. Ervan uitgaande dat er geen onverwachte complicaties zijn geweest, wordt hormoontherapie met Lupron en Casodex gestart en voortgezet gedurende 12-18 maanden. Ook wordt een consult verkregen bij een ervaren radiotherapeut, iemand die ervaring heeft met het behandelen van de bekkenlymfeklieren.
Het gebruikelijke advies voor mannen met meerdere positieve marges is om bestralingstherapie te starten die gericht is op de prostaatfossa en de bekkenlymfeklieren. De bekkenknopen zijn het eerste startpunt voor de kanker als deze zich gaat verspreiden. De straling begint ongeveer 60 dagen na het begin van de Lupron en Casodex. (Hormoontherapie gaat gepaard met een aantal mogelijke bijwerkingen, waarvan sommige kunnen worden verminderd met medicijnen, dieet en lichaamsbeweging.)
Na voltooiing van bestraling en hormoontherapie is voortdurende bewaking noodzakelijk. Testosteron- en PSA-spiegels worden elke drie maanden gedurende twee jaar gecontroleerd en vervolgens elke zes maanden gedurende de volgende drie jaar. Testosteronmonitoring kan stoppen zodra de normale niveaus zich herstellen. Alle mannen die bestraling hebben gehad, zelfs degenen die zijn genezen, zullen levenslange jaarlijkse monitoring nodig hebben vanwege het risico op door straling geïnduceerde secundaire tumoren van de blaas of het rectum. Hoewel dit soort tumoren zeldzaam zijn, leidt vroege detectie tot minder toxische, effectievere therapie.