Inhoud
- Basisprincipes van medische acceptatie
- Hoe het afsluiten van claims anders is
- Gezondheidsplannen op korte termijn en onderschrijving na claims
- Hoe u verzekeringen na claims kunt vermijden
Basisprincipes van medische acceptatie
Om de onderschrijving na claims te begrijpen, moet u eerst begrijpen hoe medische acceptatie in het algemeen werkt. Het basisidee is dat verzekeringsmaatschappijen risico's willen minimaliseren door de medische geschiedenis van een sollicitant grondig te evalueren, of, in het geval van een werkgeversgroep, door de algehele claimgeschiedenis van de groep te evalueren.
Met medische acceptatie kan een verzekeraar een aanvrager helemaal afwijzen, specifieke reeds bestaande aandoeningen uitsluiten of een hogere premie in rekening brengen op basis van medische geschiedenis.
Met ingang van 2014 beëindigde de Affordable Care Act (ACA) de medische acceptatie van grote medische gezondheidsplannen voor individuele en kleine groepen. Individuen zijn nu beperkt tot het inschrijven voor dekking alleen tijdens open inschrijving of een speciale inschrijvingsperiode die wordt geactiveerd door een kwalificerende gebeurtenis, maar verzekeraars kunnen de medische geschiedenis van een aanvrager op geen enkele manier gebruiken bij het bepalen van de geschiktheid voor dekking of bij het verwerken van claims.
Vanwege de Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) waren gezondheidsplannen voor kleine groepen al gegarandeerd. Maar verzekeraars in veel staten mochten premies in rekening brengen die verschilden afhankelijk van de algemene medische geschiedenis van een groep, en van werknemers die dat niet deden. Als ze een eerdere continue dekking hebben, kunnen wachttijden optreden voordat ze dekking hadden voor reeds bestaande aandoeningen.
Onder de ACA is dat allemaal niet meer toegestaan. Premies voor kleine groepen zijn niet gebaseerd op de medische geschiedenis van de groep en er zijn geen reeds bestaande wachttijden voor aandoeningen.
Medische acceptatie wordt echter nog steeds gebruikt voor ziektekostenverzekeringen op korte termijn, Medigap plant nadat de initiële inschrijvingsperiode van een persoon is geëindigd (sommige staten verbieden dit, en er zijn enkele omstandigheden die leiden tot speciale inschrijvingsperioden met gegarandeerde uitgifterechten), en grote groepsgezondheidsplannen (gedefinieerd als 51 of meer werknemers in de meeste staten, hoewel Californië, Colorado, New York en Vermont een grote groep definiëren als 101 of meer werknemers.
Houd er rekening mee dat medische acceptatie voor grote groepsplannen van toepassing is op de algemene claimgeschiedenis van de groep, in plaats van op individuele leden van de groep. Medische acceptatie wordt ook gebruikt voor levens- en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen.
Hoe het afsluiten van claims anders is
Medigap-verzekeraars en grote collectieve zorgverzekeraars doen hun due diligence vaak aan de voorkant, op het moment dat de aanvraag wordt ingediend. Het proces dat de Medigap-verzekeraars gebruiken, omvat het verzamelen van informatie van de aanvrager, de artsen van de aanvrager en apotheekdatabases.
Dit soort proces werd algemeen gebruikt in de individuele grote medische markt voordat de ACA medische geschiedenis elimineerde als een factor die verzekeraars konden gebruiken. Het was niet ongebruikelijk dat een verzekeringsmaatschappij enkele dagen of zelfs een paar weken nodig had om te bepalen of ze een aanvrager accepteerden, en zo ja, om reeds bestaande aandoeningen uit te sluiten of een hogere premie in rekening te brengen op basis van medische geschiedenis.
Maar sommige verzekeraars vertrouwden gedeeltelijk of volledig op het afsluiten van claims, wat in wezen een afwachtende houding was: de polis uitgeven op basis van de samenvatting van de eigen gezondheidsgeschiedenis van de aanvrager, maar zich het recht voorbehouden om later medische dossiers op te vragen, als en wanneer er een claim is ingediend.
Als de verzekeraar op dat moment bewijs zou vinden dat de aanvrager niet helemaal waarheidsgetrouw was over hun medische geschiedenis, zou de polis kunnen worden ingetrokken. Onder de ACA is ontbinding beperkt tot gevallen van fraude of opzettelijke verkeerde voorstelling van zaken, en medische geschiedenis is helemaal geen factor meer.
Gezondheidsplannen op korte termijn en onderschrijving na claims
Kortetermijngezondheidsplannen zijn niet onderworpen aan enige ACA-regelgeving, en voor het grootste deel zijn ze meestal afhankelijk van het onderschrijven van claims. Deze plannen hebben meestal zeer eenvoudige, korte toepassingen met een handvol ja / nee-vragen over ernstige medische aandoeningen, body mass index (BMI), zwangerschap, enz.
Zolang de aanvrager aangeeft dat hij niet aan een van de genoemde voorwaarden voldoet, kan de polis al de volgende dag worden afgegeven, waarbij de verzekeringsmaatschappij niets doet om ervoor te zorgen dat de door de aanvrager verstrekte informatie juist was. Hierdoor kan de verzekeraar onmiddellijk premies gaan innen en kan de aanvrager ook gerust zijn dat hij meteen verzekerd is.
Behalve dat er een behoorlijk belangrijke vangst is: als en wanneer een claim wordt ingediend, kan de verzekeraar de medische dossiers van de persoon doornemen om te bepalen of de claim verband houdt met reeds bestaande aandoeningen. De meeste gezondheidsplannen voor de korte termijn bevatten algemene verklaringen die aangeven dat reeds bestaande aandoeningen zijn uitgesloten.
Voorafgaand aan de ACA specificeerden individuele grote medische verzekeraars die vertrouwden op reeds bestaande uitsluitingen van aandoeningen over het algemeen de exacte uitsluiting. Er zou bijvoorbeeld een polis kunnen worden afgegeven met een berijder waarin staat dat medische claims met betrekking tot de linkerknie van de persoon niet worden gedekt. Maar op de kortetermijnmarkt worden plannen meestal uitgegeven met een algemene uitsluitingsrijder voor alle reeds bestaande omstandigheden.
Aangezien deze verzekeraars over het algemeen afhankelijk zijn van het afsluiten van claims, weten ze niet noodzakelijk wat de specifieke reeds bestaande voorwaarden zijn wanneer de persoon zich voor het eerst inschrijft. Aanvragers die "ja" antwoorden op een van de weinige specifieke gezondheidsvragen over de aanvraag, worden doorgaans volledig afgewezen.
De algemene uitsluiting betekent dat de verzekeraar niet zal betalen voor claims die verband houden met reeds bestaande aandoeningen die de persoon heeft, zelfs als deze niet significant genoeg zijn om te resulteren in afwijzing van de aanvraag.
Als en wanneer de persoon schade heeft, zal de kortlopende zorgverzekeraar de medische gegevens van de persoon opvragen om te bepalen of de claim iets te maken heeft met een reeds bestaande aandoening. Als dit het geval is, wordt de claim afgewezen.
Als uit de medische dossiers blijkt dat de persoon eigenlijk "ja" had moeten aanvinken op een van de gezondheidsvragen op de aanvraag, maar in plaats daarvan ten onrechte "nee" had gemarkeerd, kan de verzekeraar de dekking helemaal intrekken.
Hoe u verzekeringen na claims kunt vermijden
Het probleem met het onderschrijven van claims achteraf is de manier waarop dit ertoe kan leiden dat het tapijt onder iemand vandaan wordt getrokken die dacht dat er een solide dekking van kracht was. Ze hebben stappen ondernomen om zich te verzekeren, en dan, net wanneer ze die het meest nodig hebben, kunnen ze erachter komen dat hun claim wordt afgewezen - of dat hun dekking helemaal wordt ingetrokken - als gevolg van dingen die de verzekeraar ontdekte tijdens het acceptatieproces na claims.
Voor mensen die niet in aanmerking komen voor premiesubsidies, zijn kortetermijngezondheidsplannen minder duur dan ACA-conforme plannen. Maar naast de minder robuuste voordelen die kortetermijnplannen bieden, is het onderschrijven van claims na claims uiteraard een serieuze zaak. nadeel.
Omdat aanvragers zich niet altijd bewust zijn van hoe het werkt, kunnen ze ervan uitgaan dat ze voldoende dekking hebben en afzien van inschrijving in een plan dat daadwerkelijk hun reeds bestaande aandoeningen zou dekken (en daaropvolgende aandoeningen die mogelijk verband houden met een eerdere aandoening), waarbij ze alleen vinden uit wanneer het te laat is dat ze niet echt de dekking hebben die ze nodig hebben.
De beste manier om acceptatie na claims te voorkomen, is ervoor te zorgen dat als u uw eigen ziektekostenverzekering koopt, dit een plan is dat voldoet aan de ACA. Dit kan een plan zijn dat op de beurs in uw staat is gekocht, of een individueel groot medisch plan dat rechtstreeks bij een verzekeringsmaatschappij is gekocht. Vanwege de ACA gebruiken deze polissen niet langer medische acceptatie bij alle claims na claims of op het moment van aanvraag.
Volgens regels die de Trump-regering in 2018 heeft afgerond, mogen kortetermijngezondheidsplannen een looptijd hebben van maximaal 364 dagen en kunnen ze worden verlengd voor een totale duur van maximaal drie jaar. Maar ongeveer de helft van de staten heeft strengere regels, en veel van de verzekeringsmaatschappijen die kortetermijnplannen aanbieden, hebben ervoor gekozen om de beschikbare duur van het plan verder te beperken. De beschikbaarheid van abonnementen verschilt aanzienlijk van gebied tot gebied.
In gebieden waar u een gezondheidsplan voor de korte termijn kunt krijgen dat bijna een jaar duurt en tot drie jaar kan worden verlengd, is het gemakkelijk in te zien hoe mensen de beschikbare kortetermijnplannen kunnen verwarren met ACA-compatibele plannen, vooral nu dat er niet langer een federale boete is voor het vertrouwen op een kortdurende ziektekostenverzekering.Kortetermijnplannen worden niet als minimaal essentiële dekking beschouwd, dus mensen die er tussen 2014 en 2018 op vertrouwden, werden onderworpen aan de individuele mandaatboete.
Maar als algemene vuistregel: als de toepassing u vragen stelt over uw gezondheidsgeschiedenis (anders dan tabaksgebruik), is het plan niet in overeenstemming met de ACA. Als u zich aanmeldt, houd er dan rekening mee dat als u een claim heeft terwijl u onder het plan valt, de verzekeraar het recht heeft om uw medische geschiedenis terug te nemen met een kam met fijne tanden, op zoek naar een reden om te weigeren de claim.