Inhoud
- Pediatrische tandheelkundige dekking: een uniek essentieel gezondheidsvoordeel
- Premiesubsidies en pediatrische tandheelkundige dekking
Pediatrische tandheelkundige dekking: een uniek essentieel gezondheidsvoordeel
Volgens de Affordable Care Act zijn er tien essentiële gezondheidsvoordelen die alle individuele en kleine groepsgezondheidsplannen (met ingangsdatum januari 2014 of later) moeten dekken. De specifieke kenmerken van de dekking verschillen van staat tot staat, maar de basisdekkingscategorieën moeten worden opgenomen. Maar een van de essentiële gezondheidsvoordelen - pediatrische tandheelkunde - wordt anders behandeld.
Sectie 1302 (b) (4) (F) van de Affordable Care Act verduidelijkt dat zolang er ten minste één op zichzelf staand pediatrisch tandheelkundig plan wordt aangeboden via de zorgverzekeringsbeurs in een bepaald gebied, gezondheidsplannen die niet doen inclusief pediatrische tandheelkundige dekking kan worden aangeboden via de uitwisseling. Dus in tegenstelling tot alle andere essentiële gezondheidsvoordelen - die moeten worden geïntegreerd in alle individuele en kleine groepsgezondheidsplannen - staat de wet duidelijk toe dat pediatrische tandheelkundige dekking wordt verleend via een afzonderlijke tandheelkundig plan. (En dit komt overeen met hoe de meeste Amerikanen tandheelkundige dekking ontvangen: via een door de werkgever gesponsord plan dat los staat van hun gezondheidsdekking.)
Gezien die bepaling integreren sommige gezondheidsplannen pediatrische tandheelkunde met de rest van hun dekking. Maar anderen kiezen ervoor om dit niet te doen, omdat consumenten de mogelijkheid hebben om een afzonderlijk, zelfstandig pediatrisch tandheelkundig plan aan te schaffen dat bij hun gezondheidsplan past.
De dekking voor pediatrische tandheelkundige zorg kan heel verschillend zijn, afhankelijk van het feit of een gezin een gezondheidsplan krijgt met geïntegreerde tandheelkundige dekking voor kinderen versus een gezondheidsplan plus een afzonderlijk tandartsplan voor kinderen.
Wanneer de pediatrische tandheelkundige dekking is geïntegreerd met het gezondheidsplan, kunnen de tandheelkundige kosten van een kind worden toegepast op één gecombineerd eigen risico dat van toepassing is op alle medische en tandheelkundige kosten (als de verzekeraar ervoor kiest om het plan op die manier te ontwerpen). De totale contante kosten - voor tandheelkundige zorg en medische zorg gecombineerd - kunnen oplopen tot $ 8.150 in 2020. En verzekeraars die gezondheidsplannen aanbieden met ingebedde pediatrische tandheelkundige dekking, hoeven geen van de pediatrische tandheelkundige diensten te dekken vóór eigen risico, inclusief preventieve zorg. Voorstanders dringen aan om deze regel te wijzigen, maar voorlopig mogen verzekeraars alle pediatrische tandheelkundige diensten meetellen voor het gecombineerde medische / tandheelkundige eigen risico. Dit komt doordat preventieve kindertandartsdiensten niet tot de preventieve zorgdiensten behoren die vooraf aftrekbaar moeten zijn op alle gezondheidsplannen.
Maar wanneer een pediatrisch tandheelkundig plan op zichzelf wordt verkocht, als een op zichzelf staand beleid, kunnen de contante kosten niet hoger zijn dan $ 350 voor één kind, of $ 700 als het gezinsplan voor twee of meer kinderen geldt (deze limieten zijn onderhevig aan jaarlijkse inflatiecorrecties, maar zijn tot dusver stabiel gebleven.) Deze bedragen zijn veel lager dan de gecombineerde medische / tandheelkundige eigen risico's en eigen maxima die van toepassing kunnen zijn wanneer tandartsdekking voor kinderen is opgenomen in een gezondheidsplan. Maar verzekeraars hebben de flexibiliteit om die plannen te ontwerpen met een robuustere, vooraf aftrekbare kindertandartsdekking, dus er is een breed scala aan planontwerpen beschikbaar. Zoals meestal het geval is bij zorgverzekeringen, is er geen one-size-fits-all aanpak.
Premiesubsidies en pediatrische tandheelkundige dekking
Maar hoe zit het met premiesubsidies? Het idee achter premiesubsidies is dat de subsidies de kosten van dekking betaalbaar maken, en die dekking moet de tien essentiële gezondheidsvoordelen omvatten. Maar premiesubsidies zijn gebaseerd op de kosten van het benchmarkgezondheidsplan in elk gebied (d.w.z. het op een na goedkoopste zilverplan), en zoals hierboven beschreven, omvatten die gezondheidsplannen soms geen pediatrische tandheelkundige dekking.
Aanvankelijk was er geen manier om dit probleem aan te pakken. Subsidies werden berekend op basis van het benchmarkplan, dat soms een geïntegreerde pediatrische tandheelkundige dekking omvatte en soms niet (vaker wel dan niet, tenzij een staat alle gezondheidsplannen in de uitwisseling verplichtte om pediatrische tandheelkundige behandelingen in te bouwen), omdat het benchmarkplan is het op een na goedkoopste zilveren plan in een bepaald gebied, en plannen met ingebedde pediatrische tandheelkundige dekking zullen eerder tot de duurdere opties behoren dan tot de laagste).
Maar eind 2016 publiceerde de IRS een laatste regel die de manier veranderde waarop premiesubsidies worden berekend met betrekking tot pediatrische tandheelkundige dekking. De regel trad in werking in 2019 en veranderde de manier waarop de benchmarkplanprijs wordt berekend door de beurs (behoud in gedachten houdend dat dit de prijs is waarop de premiesubsidie van een aanvrager is gebaseerd, ongeacht welk plan de familie kiest).
Volgens de nieuwe regel houdt de uitwisseling in wezen rekening met de kosten van kindertandheelkundige dekking bij het bepalen hoeveel het benchmarkplan zou kosten voor de dekking van een gezin. Als alle beschikbare zilveren plannen een ingebedde pediatrische tandheelkundige dekking bevatten (zoals het geval is in sommige staten die die aanpak vereisen), kunnen de plannen gewoon worden besteld van de minst tot de duurste. De op een na minst dure is het benchmarkplan en de premie wordt gebruikt om de premiesubsidie van de ingeschrevene te berekenen.
Maar als een of meer van de beschikbare zilveren plannen geen ingebedde pediatrische tandheelkundige dekking bevatten, moeten de kosten van tandheelkundige dekking nu in de berekening worden meegenomen. Om dit te doen, kijkt de uitwisseling naar de beschikbare zelfstandige tandheelkundige plannen en bepaalt het deel van hun premies dat kan worden toegeschreven aan pediatrische vergoedingen (dus als volwassenen ook deelnemen aan het tandheelkundige plan, wordt hun deel van de premie niet meegerekend). De tandartsverzekering met de op een na laagste premies wordt geselecteerd en dat bedrag wordt toegevoegd aan de kosten van de beschikbare zilveren plannen die geen ingesloten tandartsdekking voor kinderen omvatten.
Van daaruit bestelt de beurs de zilveren plannen van de laagste naar de hoogste premie, waarbij de kosten voor het zelfstandige pediatrische tandheelkundige plan worden toegevoegd aan de premies voor alle zilveren plannen die geen ingebedde pediatrische tandheelkundige dekking bevatten. Uit die lijst wordt het op een na laagste kostenplan (benchmarkplan) geselecteerd en zijn totaal premie wordt gebruikt om de subsidie van de ingeschrevene te berekenen. Het benchmarkplan kan uiteindelijk een gezondheidsplan zijn dat een ingebedde pediatrische tandheelkundige dekking omvat, of het kan een combinatie zijn van een gezondheidsplan en een op zichzelf staand tandheelkundig plan.
Gezinnen hebben nog steeds de mogelijkheid om het plan of de plannen te kiezen die het beste bij hun behoeften passen, maar de nieuwe regel zorgt ervoor dat de kosten van kindertandheelkundige dekking in aanmerking worden genomen wanneer premiesubsidies worden berekend in de uitwisseling.