Inhoud
Heb je ooit een medicijn gekregen om erachter te komen dat je verzekeringsmaatschappij wil dat je eerst een goedkoper medicijn probeert om te zien of het werkt? Dat staat bekend als staptherapie en het is een van de manieren waarop verzekeringsmaatschappijen de kosten laag houden. Het idee is om ervoor te zorgen dat patiënten de minst dure, maar nog steeds effectieve medicijnen gebruiken die beschikbaar zijn, in plaats van direct naar een duurder medicijn te gaan. Staptherapie wordt soms een "fail first" -protocol genoemd, in die zin dat de goedkopere medicatie de toestand van een patiënt niet moet behandelen voordat de verzekeraar zal betalen voor duurdere medicamenteuze therapie.Hoewel staptherapie het meest van toepassing is op speciale medicijnen, vond een analyse van Health Affairs die in 2018 werd uitgevoerd een significante variatie van het ene plan tot het andere in termen van hoe vaak staptherapie wordt toegepast op dekkingsbepalingen. Wanneer staptherapie vereist is, variëren de regels in hoeveel stappen er nodig zijn (soms moet de patiënt alleen "eerst falen" met één goedkopere medicatie, terwijl andere dekkingsbeslissingen vereisen dat de patiënt "eerst faalt" met een reeks van meerdere medicijnen).
Staptherapie kan alleen worden gebruikt als er realistische, goedkopere alternatieven zijn voor de medicatie die de patiënt is voorgeschreven, en het is waarschijnlijker dat deze wordt gebruikt als er meerdere alternatieven beschikbaar zijn.
Staptherapie en opioïden
Staptherapie is zinvol vanuit het oogpunt van kostenbeheersing.Staptherapie zou ook een belangrijk hulpmiddel kunnen zijn om de opioïde verslavingscrisis te bestrijden door van artsen te eisen dat ze niet-opioïde alternatieven voorschrijven voordat ze als laatste redmiddel overschakelen op opioïden. Maar onderzoekers van de Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health analyseerden in 2017 een breed scala aan ziektekostenverzekeringsplannen (inclusief Medicaid, Medicare en commerciële plannen) en ontdekten dat slechts weinigen van hen staptherapie voor opioïden gebruikten.
Dit kan zijn omdat staptherapie van oudsher werd gebruikt om de receptkosten te verlagen, dus verzekeraars hebben het waarschijnlijk gebruikt wanneer zeer dure medicijnen worden voorgeschreven. In 2018 beval de Amerikaanse Health Insurance Plans (AHIP) echter stappentherapie aan om opioïde-verslaving te voorkomen.
Staatsacties
Staptherapie is een controversiële benadering en ten minste 18 staten hebben actie ondernomen om de vereisten voor staptherapie te beperken of een uitzonderingsproces te implementeren dat medische zorgverleners kunnen gebruiken.
Artsen en patiënten klagen dat stappentherapie uiteindelijk een bureaucratische hindernis wordt tussen een patiënt en de zorg die hun arts het meest geschikt acht.
In sommige gevallen worden patiënten geconfronteerd met aanzienlijke vertragingen bij het verkrijgen van medicatie die goed werkt, simpelweg omdat ze 'eerst moeten falen' met goedkopere medicijnen om te voldoen aan de richtlijnen van hun verzekeraar voor staptherapie, en het kan maanden duren voordat ze weten dat de lagere -kostenopties hebben niet gewerkt. Het proces van het doorlopen van een staptherapieregime voegt ook administratieve complexiteit toe aan het werk van de arts.
Beperkende staptherapie
Geen enkele staat heeft stappentherapie helemaal verboden, wat de consensus weerspiegelt dat stappentherapie in sommige gevallen een nuttig doel dient. De meeste staatswetten die zijn geïmplementeerd met betrekking tot staptherapie zijn ontworpen om ofwel de duur van het stappentherapieproces te beperken en / of artsen in staat te stellen een uitzondering aan te vragen - met een versneld beoordelingsproces - voor de stappentherapieregels van een verzekeraar als de De arts is van mening dat het in het belang van de patiënt is om onmiddellijk toegang te krijgen tot een specifiek medicijn.
Voor patiënten met chronische, gecompliceerde ziekten kan het vermijden van een langdurig stappentherapieproces belangrijk zijn om de kwaliteit van leven te behouden en ziekteprogressie te voorkomen.
Hoewel veel staten actie hebben ondernomen (of overweegt actie te ondernemen) om staptherapie te beperken, zijn staatswetten alleen van toepassing op door de staat gereguleerde plannen, en dat geldt niet voor zelfverzekerde plannen. Bijna alle zeer grote werkgevers verzekeren zich zelfverzekerd, en volgens een analyse van de Kaiser Family Foundation had 61 procent van alle gedekte werknemers in het hele land vanaf 2018 een zelfverzekerde regeling.
Zelfverzekerde plannen vallen onder de federale wetgeving (ERISA, de Employee Retirement Income Security Act van 1974) in plaats van de staatswet, dus staatsregels met betrekking tot staptherapie zijn niet van toepassing op de plannen die betrekking hebben op meer dan de helft van alle Amerikanen met een werkgever. gesponsorde ziektekostenverzekering.
ERISA bevat een bepaling die gezondheidsplannen vereist om leden in staat te stellen in beroep te gaan tegen het weigeren van claims en het afwijzen van autorisaties, en de Affordable Care Act vereist dat alle niet-grandfathered gezondheidsplannen (inclusief zelfverzekerde plannen) leden toegang geven tot zowel interne als externe beoordeling verwerkt wanneer een claim of pre-autorisatieverzoek wordt afgewezen. Er is echter geen federale wetgeving ingevoerd om ERISA te wijzigen met een specifiek uitzonderingsproces voor staptherapieregels.
Medicare
Medicare Part D-receptplichtige geneesmiddelenplannen kunnen staptherapie-eisen stellen aan hun gedekte medicijnen.In 2018 kondigde de federale overheid aan dat Medicare Advantage-plannen vanaf 2019 staptherapie mogen gebruiken voor medicijnen die onder Medicare Part B vallen.
De meeste medicijnen die worden voorgeschreven aan Medicare-begunstigden vallen echter onder Deel D, inclusief de dekking van Deel D die is geïntegreerd met de meeste Medicare Advantage-plannen. Aan de andere kant vallen geneesmiddelen die in een spreekkamer worden toegediend, zoals injecties en infusies, onder Medicare Deel B.
Deel B dekking
Bij het uitrollen van de Medicare Advantage staptherapie-uitkering voor Medicare Part B-gedekte geneesmiddelen, verduidelijkte CMS dat Advantage-plannen alleen staptherapieregels mogen implementeren voor nieuwe recepten - ingeschreven personen die al Part B-gedekte geneesmiddelen ontvangen, zouden niet onderhevig zijn aan stappen met terugwerkende kracht therapie (dat wil zeggen, ze zouden niet hoeven te stoppen met het gebruik van het medicijn en over te schakelen naar een goedkopere versie).
Gezien de controversiële aard ervan, stuitte de komst van stappentherapie voor geneesmiddelen die onder Deel B onder Medicare Advantage-plannen vallen, op verschillende reacties.
Gezondheidsplannen stonden over het algemeen open voor het idee, terwijl pleitbezorgers van patiënten bang waren dat het nieuwe barrières zou opwerpen tussen de ziekste Medicare-patiënten en de medicijnen die ze nodig hebben.
Doel versus realiteit van staptherapie
Het primaire doel van stappentherapie is om de algemene receptprijs te verlagen door ervoor te zorgen dat patiënten de meest kosteneffectieve behandeling voor hun aandoening gebruiken. Dit is zeker een lovenswaardig doel.
Als een generiek medicijn net zo goed werkt als een duur medicijn dat op de markt wordt gebracht aan een arts (of rechtstreeks aan de patiënt wordt verkocht zoals met tv-reclame), zijn onze totale uitgaven aan gezondheidszorg beter af als staptherapie ertoe leidt dat de patiënt de in plaats daarvan goedkoper medicijn.
Zoals met de meeste dingen in de gezondheidszorg, is het echter niet altijd zo eenvoudig. Patiënten met ernstige, chronische aandoeningen kunnen in een web van gecompliceerde bureaucratie terechtkomen, in de hoop dat hun arts de tijd heeft om hen te helpen de details uit te zoeken, en in de hoop dat ze uiteindelijk op een medicijn terechtkomen dat voor hen zal werken - wat misschien wel het medicijn dat hun arts in de eerste plaats wilde voorschrijven. Om dit een frustrerende ervaring te noemen, zou een understatement zijn.
Volgende stappen
Wetgevers op staats- en federaal niveau werken eraan om deze naald in te rijgen, in de hoop een oplossing te vinden die patiënten en artsen aanmoedigt om de meest kosteneffectieve medicijnen te gebruiken (en minst schadelijk, in het licht van de opioïde-epidemie). Tegelijkertijd proberen ze situaties te vermijden waarin patiënten weken of maanden moeten wachten om de medicijnen te krijgen waarvan hun artsen denken dat ze hen waarschijnlijk zullen helpen.
Medicare Deel D Medicijnplan