Inhoud
- Wat is migratie van de schouder?
- Wat is superieure migratie van de schouder?
- Wat zijn de tekenen of symptomen van een superieure of anterieur-superieure migratie?
- Hoe wordt de diagnose superieure of anterieur-superieure migratie gesteld?
- Hoe wordt superieure of anterieur-superieure migratie behandeld?
- Wanneer is een operatie aangewezen voor superieure of anterieur-superieure migratie?
- Zijn er operaties om weer beweging te krijgen?
- Wat is de toekomst voor het oplossen van superieure of anterieur-superieure migratie van de schouder?
Wat is migratie van de schouder?
De schouder is een kogelgewricht. De bal is de humeruskop die zich aan het einde van het opperarmbeen of armbeen bevindt. De kom maakt deel uit van het schouderblad en is plat. De bal is veel groter dan de kom, en sommigen zeggen dat een goede analogie is dat de humeruskop op de kom als een strandbal op een bord is.
De bal wordt door verschillende dingen in de kom gehouden, waaronder de spieren, de ligamenten, het labrum en de rotatormanchet. De ligamenten zijn als touwen die van de koker naar de bal gaan en zijn in wezen aanbinden die voorkomen dat de bal uit de kom rolt (dat wil zeggen, de bal op het bord houden). De spieren van de rotatormanchet beginnen op het schouderblad en veranderen in pezen als ze dicht bij het gewricht komen. Deze pezen hechten zich op hun beurt rond de bal en vormen een manchet van pezen aan de voorkant, achterkant en bovenkant van de bal. Wanneer de spier samentrekt, trekt hij aan de pees, die op zijn beurt aan het bot trekt, waardoor hij gaat bewegen. Wanneer de arm beweegt, draait de bal op de kom terwijl de arm wordt geroteerd of opgetild. Om de arm te laten bewegen, moet de bal zich in een positie bevinden die zich bijna in het midden van de kom bevindt. Het midden van de bal blijft in de normale situatie redelijk dicht bij het midden van de koker. Als de bal niet in het midden van de kom blijft, draait de bal niet correct en beweegt de arm niet zo goed. Wanneer de bal niet helemaal in het midden van de kom zit, wordt dit migratie genoemd. Een ander woord hiervoor is subluxatie. Het is belangrijk om te beseffen dat de schouder niet onstabiel is (d.w.z. de bal beweegt niet helemaal uit de kom), maar dat de bal voldoende uit het midden van de kom beweegt om beweging te beïnvloeden.
Wat is superieure migratie van de schouder?
Dit is een enigszins zeldzame aandoening van de schouder die wordt gezien bij twee groepen patiënten. De eerste groep patiënten zijn patiënten met grote scheuren in de rotator cuff waarbij een of meer pezen volledig ontbreken. Soms hebben patiënten in deze groep een operatie ondergaan om de pezen te herstellen, maar het herstel is mislukt. De tweede groep patiënten zijn degenen die een schoudervervanging hebben gehad waarbij de pezen van de rotatormanchet niet konden worden vastgehouden of waar de pezen in het begin niet aanwezig waren.
In de normale situatie wordt de bal in het midden van de kom gehouden door de ligamenten en de pezen van de rotatormanchet. Er zijn vier pezen van het rotatormanchet: één aan de voorkant van de bal (de subscapularis-spier en pees), één grotere aan de achterkant van de schouder (de infraspinatus-spier en pees), één kleinere aan de achterkant van de schouder (de teres minor spier en pees) en één op de bovenkant van de schouder (de supraspinatus spier en pees). De rotator cuff-spier aan de voorkant (de subscapularis) beweegt je arm meestal naar voren, zoals wanneer je je buik krabt. Degenen achterin (infraspinatus en teres minor) bewegen je arm opzij, zoals wanneer je naar de zijkant reikt voor een glas of kopje. Degene aan de bovenkant beweegt je arm omhoog, alsof je in een kast reikt. Degene die het meest wordt gescheurd, is degene die zich op de bovenkant van de schouder bevindt (namelijk de supraspinatus). Soms is die pees zo gescheurd dat deze niet meer te repareren is.
De supraspinatuspees is eigenlijk een grote pees. Het is ongeveer zo dik als je pink en zo breed als je middelste drie vingers. In de schouder bevindt het zich tussen de bal van het armbeen (humerus) en een deel van het schouderblad dat het acromion wordt genoemd. Het fungeert als een afstandhouder tussen het acromionbot en de humeruskop. Wanneer het dun of gescheurd wordt, wordt de ruimte tussen de humeruskop en het acromion kleiner. Deze ruimte gaat van ongeveer 1 centimeter (bijna een halve inch) tot helemaal geen ruimte. Dit betekent dat niets de humeruskop ervan weerhoudt om op het onderoppervlak van het acromion te komen. Wanneer dit gebeurt, zit de bal van de humerus niet meer in het midden van de kom. Het is analoog aan het verplaatsen van een kogellager uit de behuizing, zodat het niet in het midden zit. Deze migratie van de humeruskop naar boven wordt ook wel een superieure subluxatie genoemd omdat de bal niet in de juiste positie (gesubluxeerd) staat.
Bij sommige individuen kan de humeruskop niet alleen naar boven migreren, maar kan deze ook naar de voorkant van de schouder migreren (anterieure migratie of subluxatie genoemd). In deze situatie beweegt de bal niet alleen abnormaal omhoog in de kom, maar beweegt hij ook te ver naar voren. Wanneer het hoofd in deze richting beweegt, wordt dit een anterieur-superieure migratie genoemd.
Wat zijn de tekenen of symptomen van een superieure of anterieur-superieure migratie?
Dit betekent voor het schoudergewricht dat wanneer de spieren aan de arm trekken, de bal vast komt te zitten aan de bovenkant van de kom. De bal kan niet goed draaien en de spieren zijn niet sterk genoeg om de arm omhoog te trekken. Een van de belangrijkste tekenen van een superieure subluxatie is dat de arm zijn beweging verliest. Wanneer een persoon met deze aandoening zijn arm gaat optillen, kan hij deze slechts ongeveer een derde van de weg omhoog heffen, of ongeveer 60 tot 70 graden. Bij schouders met anterieur-superieure subluxatie zie je mogelijk een prominentie aan de voorkant van de schouder terwijl de bal omhoog en voorwaarts beweegt. Dit onvermogen om de arm op te heffen is de reden dat deze toestand het vermogen van een persoon om de arm te gebruiken beperkt. Dit verlies van het vermogen om de arm boven schouderniveau op te tillen, maakt het moeilijk om in kasten of naar de achterkant van het hoofd te reiken.
Het tweede symptoom van dit probleem kan pijn zijn. Niet iedereen met deze aandoening heeft pijn en de reden waarom de ene persoon pijn krijgt en de ander geen pijn, is niet volledig bekend. De pijn bevindt zich meestal in het schoudergebied, hoewel deze in de arm of in het midden van de arm kan worden gevoeld. De pijn hangt vaak samen met hoeveel men de schouder probeert te gebruiken, vooral als iemand probeert zware voorwerpen op te tillen of over schouderhoogte te tillen. Sommige mensen kunnen artritis hebben (verlies van kraakbeen op de bal of kom) die bijdraagt aan de pijn. Het is niet bekend waarom sommige mensen met deze aandoening artritis krijgen en andere niet.
Hoe wordt de diagnose superieure of anterieur-superieure migratie gesteld?
Deze aandoening kan door uw arts worden vastgesteld op basis van uw geschiedenis, lichamelijk onderzoek en röntgenfoto's (röntgenfoto's). Sommige maar niet alle patiënten met deze aandoening hebben een voorgeschiedenis van letsel aan de rotatormanchet. Deze aandoening komt vaak voor bij patiënten die een operatie hebben ondergaan voor grote scheuren van de rotatormanchet die niet zijn genezen of niet zijn gerepareerd.
Het onderzoek geeft vaak aanwijzingen dat een persoon deze aandoening heeft. Er kan bewegingsverlies optreden, met name in de hoogte wanneer u probeert boven schouder- of hoofdniveau te reiken. Er kan enige rotatie verloren gaan, zoals op de rug of wanneer u probeert achter het hoofd te reiken. Vaak is er sprake van zwakte met dezelfde bewegingen. Er mag geen tinteling, gevoelloosheid of zwakte in de hand- of elleboogspieren zijn; als deze aanwezig zijn, moet rekening worden gehouden met zenuwbeschadigingen of beknelde zenuwen.
Röntgenfoto's of regelmatige röntgenfoto's kunnen soms nuttig zijn bij het stellen van de diagnose, en ze moeten meestal eerst worden gedaan voordat er andere onderzoeken worden uitgevoerd. Duidelijke röntgenfoto's vertellen u of er andere aandoeningen bestaan, en ze kunnen enig bewijs leveren dat artritis bestaat. In deze toestand zal de röntgenfoto vaak aantonen dat de humeruskop te hoog beweegt en dat de afstand tussen het acromion en de humeruskop erg smal is. Deze bevindingen bevestigen deze toestand en worden als diagnostisch beschouwd.
Soms wordt de diagnose gesteld met behulp van magnetische resonantiebeeldvorming (MRI). Bij sommige patiënten tonen gewone röntgenfoto's niet aan dat de humeruskop hoog in de holte steekt. Een MRI kan meer informatie geven over welke pezen van de rotator cuff gescheurd zijn en hoe erg ze gescheurd zijn. Een MRI kan ook uitwijzen of de spieren van de rotator cuff atrofie of krimp hebben ondergaan door langdurige peesbeschadiging.
Hoe wordt superieure of anterieur-superieure migratie behandeld?
Wat voor deze aandoening wordt gedaan, hangt ervan af of het probleem bewegingsverlies of pijn is, of beide. De behandeling wordt voor elke patiënt geïndividualiseerd, afhankelijk van de exacte klachten.
Als het probleem pijn is, hangt wat er wordt gedaan af van de ernst van de pijn en wanneer deze optreedt. Er zijn een aantal dingen die mensen met deze aandoening niet kunnen doen omdat ze pijn veroorzaken. Eén strategie is om die activiteiten gewoon te vermijden, met name zwaar tillen of proberen zware voorwerpen van het lichaam weg te dragen. Een andere manier om de pijn te behandelen is met ijs of warmte, afhankelijk van wat de pijn beter maakt. We raden meestal ijspakken aan als de schouder pijnlijk is. IJspakken kunnen ook vóór het slapengaan worden gebruikt om iemand beter te laten slapen. Het gebruik van geneesmiddelen tegen artritis kan nuttig zijn, ongeacht of artritis aanwezig is of niet. Deze medicijnen zijn onder andere aspirine, ibuprofen, Naprosyn, Celebrex en anderen. U dient uw arts te raadplegen voordat u deze medicijnen gebruikt. Als het probleem 's nachts pijn is, is het handig om een van deze medicijnen' s avonds bij het avondeten of voor het slapengaan in te nemen. Ten slotte kunnen pijnstillers zoals paracetamol of zelfs verdovende medicijnen nuttig zijn. Het intermitterende gebruik van verdovende middelen voor deze aandoening is toegestaan, maar dit moet met uw arts worden besproken. Overleg met een pijndeskundige wordt aanbevolen voor mensen met ernstige pijn wanneer er geen andere oplossing is.
Fysiotherapie kan nuttig zijn om het bewegingsbereik en de kracht te vergroten. Het is erg belangrijk om de schouder niet stijf te laten worden bij deze aandoening. Stijfheid heeft de neiging om de pijn en het functieverlies bij mensen met deze aandoening te vergroten. We raden aan om elke dag vijf minuten te strekken om verder bewegingsverlies te voorkomen. Een fysiotherapeut of een andere gezondheidswerker die deze basale schouderrekoefeningen kent, moet worden geraadpleegd. Versterking kan worden gedaan om de spier rond de schouder in goede conditie te houden, en het wordt aanbevolen om twee tot drie keer per week lichte versterking te doen. Het is erg belangrijk om het niet te overdrijven tot het pijnpunt, en als de oefeningen u pijn bezorgen, moet u een fysiotherapeut raadplegen om ze te herzien.
Cortisone-injecties kunnen worden gegeven voor deze aandoening, maar het wordt niet aanbevolen, behalve in enkele uitzonderlijke omstandigheden. Het is duidelijk geworden dat terwijl cortisone-injecties helpen bij pijn en ontstekingen verminderen, meerdere cortisone-injecties uiteindelijk zullen leiden tot verdere schade aan het kraakbeen. Meerdere cortisone-injecties na verloop van tijd in het gewricht kunnen artritis zelfs verergeren. Als gevolg hiervan kunnen cortisone-injecties worden gegeven voor af en toe een ernstige flair van pijn, maar de bijwerkingen en risico's moeten met uw arts worden besproken.
Af en toe kunnen patiënten positief reageren op voedingssupplementen zoals glucosamine. Ongeveer 50 procent van de mensen die glucosamine of soortgelijke supplementen gebruiken, krijgt enige verlichting van artritispijn. Helaas is er geen bewijs dat deze supplementen kraakbeen genezen of regenereren. Ze moeten ook elke dag worden ingenomen en het effect verdwijnt als ze worden gestopt. De kosten moeten ook worden overwogen, aangezien ze elke dag moeten worden ingenomen. We raden deze alleen aan als de andere bovengenoemde therapieën hebben gefaald.
Wanneer is een operatie aangewezen voor superieure of anterieur-superieure migratie?
Een operatie voor deze aandoening is geïndiceerd wanneer de hierboven besproken maatregelen geen verlichting bieden. De soort operatie hangt af van het probleem dat de individuele patiënt ervaart. Als het probleem pijn is, zijn er bepaalde keuzes. Als het probleem bewegingsverlies is, zijn er andere keuzes. Als het probleem beide is, worden andere opties overwogen. Het is belangrijk dat de doelen van de operatie duidelijk zijn voor zowel de patiënt als de arts.
Als het probleem alleen pijn is, is de belangrijkste kwestie hoeveel artritis aanwezig is. Als er niet te veel activiteiten zijn, is een optie een artroscopie van de schouder met trimmen van de slijmbeurs en ontstoken weefsel in de schouder (een arthroscopisch debridement genoemd). Bij deze procedure - uitgevoerd in de operatiekamer - worden de artroscoop en andere instrumenten gebruikt om de weefsels in de schouder te reinigen die vermoedelijk ontstoken en geïrriteerd zijn. Dit wordt meestal gedaan als een poliklinische operatie of een operatie op dezelfde dag. Deze procedure heeft verschillende voordelen. Ten eerste is er heel weinig bloedverlies en is het herstel redelijk snel. Ten tweede kan het gewricht op het moment van de artroscopie worden onderzocht op artritis of andere oorzaken van de pijn. Deze procedure kan bij sommige patiënten gedurende maanden of misschien zelfs een paar jaar enige tijdelijke verlichting bieden. Helaas is het erg onvoorspelbaar, en hoewel sommige patiënten uitstekende pijnverlichting ervaren, krijgen sommige patiënten helemaal geen verlichting. Dit komt omdat het onderliggende probleem niet wordt opgelost, namelijk het verlies van de pezen van de rotatormanchet en migratie of subluxatie van de humeruskop op de kom. Hoewel het aanvankelijke enthousiasme voor dit type behandeling groot was, heeft de ervaring geleerd dat slechts de helft tot 70 procent van de patiënten die deze behandeling ondergaan, pijnverlichting krijgt. Er zijn weinig studies in de wetenschappelijke literatuur over dit onderwerp en elke arts zal een mening hebben over het succes van deze operatie. In ieders geval moeten de risico's van de anesthesie en de operatie worden afgewogen tegen de mogelijkheid van geen of beperkte verlichting. Voor sommige patiënten is het het risico waard en het zal een uitstekende optie zijn in plaats van de schouder te laten vervangen.
Een andere operatie die beschikbaar is voor pijnverlichting is een spieroverdracht. Het idee achter een spieroverdracht is om een andere spier rond de schouder te nemen en de pees chirurgisch los te maken van het bot en deze naar het schoudergewrichtgebied te verplaatsen. De pees wordt aan de bovenkant van de humeruskop op de bal genaaid of gehecht, zodat deze fungeert als buffer tussen de humeruskop en het acromion. Het is ook te hopen dat de pees de beweging kan helpen verbeteren door hem op een plek te plaatsen waar de spieractie de humeruskop beter kan laten draaien. Er zijn verschillende mogelijke spieren die voor dit probleem kunnen worden overgedragen, maar de meest gebruikte spier is de latissimus dorsi-spier. Het is een spier in de achterkant van de schouder en de pees wordt van daaruit naar de bovenkant van de humeruskop verplaatst. Deze operatie lijkt beter te zijn om pijn te verlichten dan om beweging of functie te herstellen, maar de meeste patiënten zien een verbeterde beweging. Wetenschappelijke studies over deze procedure suggereren dat deze operatie succesvol is voor pijnverlichting bij 80 procent tot 90 procent van de patiënten.
Als er veel artritis is, is de enige chirurgische optie een schoudervervanging. In deze situatie wordt het opperarmgedeelte of de bal van het opperarmbeen vervangen, maar niet de kom. De pijnverlichting bij deze operatie is goed, en de meeste patiënten kunnen slapen en de meeste activiteiten uitvoeren zonder pijn. Als de pijn eenmaal is verdwenen, zien sommige patiënten verbetering met een reeks van beweging en functie, maar helaas is dit onvoorspelbaar. Het kan niet worden aangenomen dat er enige verbetering zal zijn met beweging of functie, dus schoudervervanging moet in de eerste plaats worden gedaan voor pijnverlichting. Deze operatie is ook niet perfect en sommige patiënten kunnen pijn hebben als ze te veel doen als hun schouder eenmaal is genezen van de operatie. Dit is iets dat zorgvuldig met uw arts moet worden besproken, aangezien u realistische verwachtingen moet hebben van wat deze procedure wel en niet kan doen voor uw schouder.
De laatste operatie voor pijn is een nieuw type schoudervervanging, de omgekeerde prothese of deltaprothese. Het is ontworpen door schouderchirurgen in Frankrijk en wordt sinds 1993 in Europa gebruikt. Het werd in 2004 na goedkeuring door de FDA in de Verenigde Staten toegestaan. Deze procedure zorgt voor uitstekende pijnverlichting en kan het bewegingsbereik verbeteren. De ideale patiënt voor een omgekeerde prothese heeft artritis door pezen van de rotatorenmanchet. Deze prothese kan worden gebruikt bij patiënten met anterieur-superieure subluxatie zonder artritis. Bij gebruik voor deze situatie moet de patiënt zich echter realiseren dat de mate van verbetering van het bewegingsbereik niet kan worden gegarandeerd. Deze prothese biedt veel hoop voor patiënten met anterieur-superieure subluxatie.
Zijn er operaties om weer beweging te krijgen?
Het antwoord op deze vraag is moeilijk. Voor patiënten met superieure of anterieur-superieure subluxatie is het verlies van beweging en functie het moeilijkste deel dat met een operatie kan worden opgelost. Dit komt omdat er momenteel geen manier is om de ontbrekende pezen van de rotatormanchet te vervangen. Hoewel spieroverdrachten enige vervanging van de pezen van de rotatormanchet vormen, reproduceren ze niet precies de functie van de spieren en pezen van de rotatormanchet. Een andere moeilijkheid is het vinden van een manier om de bal weer gecentreerd in het gewricht te krijgen. Als gevolg hiervan zijn, hoewel er nu chirurgische opties beschikbaar zijn, alle chirurgische opties niet perfect bij het terugkeren naar normale beweging en functie.
De bovengenoemde spieroverdrachten kunnen soms voor verbeteringen in beweging en functie zorgen. De resultaten zijn afhankelijk van welke spier wordt overgedragen en van de status van de schouder zelf. Niet elke patiënt komt in aanmerking voor deze operaties, vooral als er meer dan één pees van de rotatormanchet is gescheurd. Elk geval is anders en u dient deze factoren met uw arts te bespreken.
De andere optie is de omgekeerde prothese. Vroege rapporten suggereren dat het bij de meeste patiënten succesvol is in het herstellen van beweging, en een deel van de verbetering in beweging kan te wijten zijn aan het effect van het verminderen van pijn in de schouder. Resultaten op lange termijn zijn momenteel niet beschikbaar, dus het is niet bekend of de vervangingen van de omgekeerde prothese de tand des tijds zullen overleven. De chirurgische risico's moeten worden afgewogen tegen de onzekerheid van de resultaten voor elke patiënt en chirurg.
Wat is de toekomst voor het oplossen van superieure of anterieur-superieure migratie van de schouder?
Het probleem van een superieure en anterieur-superieure subluxatie is een van de meest uitdagende problemen waarmee schouderchirurgen tegenwoordig worden geconfronteerd. Er zijn momenteel verschillende belangrijke wegen die worden onderzocht. De eerste is manieren te vinden om pezen te vervangen of te 'engineeren' die de functie van de rotatormanchetspieren herstellen. Deze technologie van het gebruik van cellen of steigers of ander weefsel staat nog in de kinderschoenen en het zal nog een aantal jaren van onderzoek en ontdekking vergen.
In de toekomst zullen er wellicht andere schoudergewrichtsvervangingen komen, maar ook deze zijn in ontwikkeling en nog niet op de markt. Het ontwikkelen en testen van deze protheses duurt jaren en ze moeten kritisch worden bekeken voordat ze bij mensen kunnen worden gebruikt.