De geschiedenis van noodanticonceptie

Inhoud

• Tijdlijn: geschiedenis van noodanticonceptie
• Snel twee decennia vooruit
• Ongeveer 6 maanden later
• Het perceel wordt dikker in 2005
• 2006 tot en met 2013

In de Verenigde Staten heeft de geschiedenis van noodanticonceptie tot controverses geleid, politieke debatten aangewakkerd en rechtszaken opgeleverd. De verhitte aard van noodanticonceptie is gedeeltelijk te wijten aan het feit of mensen al dan niet geloven dat de morning-afterpil werkt om een ​​zwangerschap te voorkomen of dat het een reeds vastgestelde zwangerschap beëindigt. Plan B One-Step (d.w.z. de morning-afterpil) wordt vaak verward met RU486 (d.w.z. de abortuspil). Deze twee medicijnen zijn niet hetzelfde en elk werkt heel anders als het gaat om het reproductieproces.

Wat uw persoonlijke opvattingen ook zijn, de geschiedenis van noodanticonceptie en de goedkeuring door de FDA in de VS is een nogal vluchtige reis geweest. De wortels van moderne noodanticonceptie zijn eigenlijk terug te voeren tot dierstudies in de jaren twintig, maar het gebruik van mensen begon in de jaren zestig. Dus doe je gordel om, dit kan een hobbelige rit worden.

Tijdlijn: geschiedenis van noodanticonceptie

• Midden jaren 60: Noodanticonceptie werd gebruikt als behandeling voor slachtoffers van verkrachting om onbedoelde zwangerschap te voorkomen. Artsen zouden na een verkrachting een hoge dosis oestrogeen voorschrijven. Hoewel dit effectief bleek te zijn, waren er ook veel ernstige bijwerkingen.
• Begin jaren 70: Het Yuzpe-regime werd geïntroduceerd, dat bestond uit een combinatiehormoonformule en ter vervanging van de hooggedoseerde oestrogeen-noodanticonceptie-methoden van de jaren zestig.
• Eind jaren 70: Artsen begonnen het koperspiraaltje aan te bieden als de enige niet-hormonale methode voor noodanticonceptie.

Snel twee decennia vooruit

• 25 februari 1997: Met de bedoeling om fabrikanten aan te moedigen om noodanticonceptiemiddelen beschikbaar te stellen, plaatste de FDA in de federaal register dat de commissaris heeft,"Geconcludeerd dat bepaalde gecombineerde orale anticonceptiva die ethinylestradiol en norgestrel of levonorgestrel bevatten, veilig en effectief zijn voor gebruik als postcoïtale noodanticonceptie" en dat vraagt ​​de FDA "Indiening van nieuwe medicijnaanvragen voor dit gebruik."
  • Het bureau voegde eraan toe dat het het eens is met een FDA-adviescomité van 28 juni 1996 dat unaniem concludeerde dat het gebruik van vier hormonale regimes veilig en effectief kan worden gebruikt als noodanticonceptie, waarbij het zijn goedkeuring gaf aan het "off-label" gebruik van noodanticonceptie bij de geboorte. controlepillen die 0,05 mg ethinylestradiol en 0,50 mg norgestrel bevatten (nu 2 pillen / 2 pillen in 12 uur); 0,03 mg ethinylestradiol en 0,30 mg norgestrel (nu 4 pillen / 4 in 12 uur); 0,03 mg ethinylestradiol en 0,15 levonorgestrel (nu 4 pillen / 4 in 12 uur); en 0,03 mg ethinylestradiol en .125 mg levonorgestrel (4 pillen nu / 4 in 12 uur). Op dat moment gaf de FDA instructies over hoe de volgende pillen als noodanticonceptiemiddelen konden worden gebruikt: Ovral, Lo / Ovral, Nordette, Levlen, Triphasil en Tri-Levlen.
  • De FDA merkte echter ook op dat in de federaal register verklaring, dat het een burgerpetitie van november 1994 ontkende waarin het bureau werd gevraagd om fabrikanten van bepaalde combinatie-anticonceptiepillen toe te staan ​​hun etikettering te wijzigen en instructies op te nemen over het gebruik van die pillen als noodanticonceptie.
• 2 september 1998: De Preven Emergency Anticonceptie Kit werd het eerste door de FDA goedgekeurde product specifiek voor noodanticonceptie. De Preven Emergency Anticonceptie Kit, gemodelleerd naar het Yuzpe-regime, bevatte een urinezwangerschapstest, een stapsgewijze "Patiënteninformatieboek" en vier pillen (elk met 0,25 mg levonorgestrel en 0,05 mg ethinylestradiol) -2 in te nemen onmiddellijk en 2 12 uur later in te nemen. { * Opmerking: deze kit is niet meer verkrijgbaar.}
• 28 juli 1999: De FDA keurde Plan B goed als de eerste methode met alleen progestageen voor noodanticonceptie die in de VS beschikbaar is.
• 14 februari 2001: Het Center for Reproductive Rights dient namens meer dan 70 medische en volksgezondheidsorganisaties een burgerpetitie in bij de FDA om Plan B vrij verkrijgbaar te maken.
• 21 april 2003: Barr Laboratories (destijds fabrikant van Plan B) dient een aanvraag in bij de FDA om Plan B om te schakelen van receptplichtige naar niet-receptplichtige status.
• December 2003: De aanvraag en gegevens van meer dan 40 onderzoeken werden beoordeeld door twee FDA-adviescommissies, de Reproductive Health Drugs-commissie en de Nonprescription Drugs-commissie, die het er allemaal unaniem over eens waren dat Plan B veilig en effectief was. Het FDA-panel stemt met 23-4 om aan te bevelen dat Plan B zonder recept wordt verkocht. Het professionele personeel van de FDA, waaronder John Jenkins, hoofd van het FDA's Office of New Drugs, was het ook eens met de aanbeveling.

Ongeveer 6 maanden later

• Mei 2004: De FDA stuurde een brief aan Barr Laboratories, waarin ze het OTC-verkoopverzoek van het bedrijf ontkende en bezorgdheid uitte over de gezondheid van tieners en seksueel gedrag. Deze beslissing werd genomen ondanks onderzoeken die aangaven dat het gebruik van Plan B de promiscuïteit niet verhoogde of het gebruik van andere anticonceptiemethoden door vrouwen veranderde. Deze stap van de FDA om wetenschappelijke gegevens en meningen van deskundigen te negeren, trok vuur uit de wetenschappelijke gemeenschap. Het American College of Obstetricians and Gynecologists heeft de beslissing genomen "moreel weerzinwekkend" en "een donkere vlek op de reputatie van een op bewijzen gebaseerd bureau zoals de FDA."
• 15 juni 2004: Senatoren Patty Murray en Hillary Clinton verzoeken het General Accountability Office (GAO) een audit te starten naar de afwijzing door de FDA van mei 2004 van de aanvraag van Barr Laboratories om Plan B zonder recept beschikbaar te stellen.
• Juli 2004: Barr Laboratories heeft een herziene aanvraag ingediend in overeenstemming met de aanbeveling van de FDA om alleen OTC-status te zoeken voor vrouwen van 16 jaar en ouder. De FDA plant een besluit dat in januari moet worden genomen.
• Augustus 2004: Een artikel over noodanticonceptie in het tijdschrift, Amerikaanse huisartsLegt uit dat de "FDA heeft 13 merken orale anticonceptiva goedgekeurd voor veiligheid en werkzaamheid bij gebruik voor noodanticonceptie" en voegden Alesse, Levlite, Levora, Trivora, Ogestrel, Low Ogestrel en Ovrette toe aan de oorspronkelijke FDA-lijst van februari 1997 met pillen die als off-label noodanticonceptiemiddelen konden worden gebruikt.

Het perceel wordt dikker in 2005

• Januari 2005: De FDA had nog steeds geen beslissing genomen over de herziene aanvraag van Barr Laboratories. In afwachting van het besluit hebben senatoren Patty Murray en Hillary Clinton de benoeming van Lester Crawford om als FDA-commissaris te dienen, vastgehouden. Het Centrum voor Reproductieve Rechten spant ook een rechtszaak aan tegen de FDA wegens het niet halen van de deadlines van januari, het negeren van de wetenschap en het houden van Plan B aan een andere standaard dan andere drugs.
• Juli 2005: Senatoren Clinton en Murray heffen hun greep op Crawford op (die later wordt bevestigd door de Senaat) nadat minister van Volksgezondheid en Human Services Michael Leavitt hen belooft dat de FDA voor 1 september 2005 een besluit zal nemen.
• 26 augustus 2005: In plaats van een beslissing over de herziene aanvraag aan te kondigen, heeft de FDA haar beslissing voor onbepaalde tijd uitgesteld, omdat ze publieke input wilde toestaan. Commissaris Crawford erkende dat "de beschikbare wetenschappelijke gegevens zijn voldoende om het veilige gebruik van Plan B als vrij verkrijgbaar product te ondersteunen", maar de FDA stond nog steeds geen OTC-toegang toe, maar koos ervoor om de beslissing opnieuw uit te stellen. Crawford verklaarde dat het bureau pas een beslissing kon nemen over de goedkeuring van de aanvraag "onopgeloste regelgevings- en beleidskwesties" zou verder kunnen worden herzien. Hoewel het eigen expertpanel van de FDA de OTC-status voor Plan B had goedgekeurd met een stemming van 23 tegen 4, koos Crawford er toch voor om zijn eigen panel te negeren en Plan B als een voorgeschreven medicijn te behouden.
• 1 september 2005: Dr.Susan Wood, assistent FDA-commissaris voor de gezondheid van vrouwen, nam ontslag uit protest tegen het besluit van Crawford om de besluitvorming opnieuw uit te stellen. Dr.Wood beweerde dat "de wetenschappelijke staf [bij de FDA] werd uitgesloten van deze beslissing" en die aankondiging van Crawford, "Kwam neer op een ongerechtvaardigde inmenging in de besluitvorming van instanties." In een volgend interview legde Dr. Woods uit hoeveel van haar collega's zijn "Zeer bezorgd over de richting van het bureau", en in een e-mail aan medewerkers en personeel van de FDA rechtvaardigde ze haar ontslag door te zeggen dat ze, "Kan niet langer als personeel dienen wanneer wetenschappelijk en klinisch bewijs, volledig geëvalueerd en aanbevolen voor goedkeuring door het professionele personeel hier, is overruled."
• 9 september 2005: Senatoren Murray en Clinton, nu gezelschap van elf van hun collega's in de Senaat van de Verenigde Staten, riepen de Amerikaanse overheid op om de bevindingen van haar onderzoek naar de afwijzing door de FDA van de Plan B-aanvraag vrij te geven. In hun brief aan de GAO drukken de senatoren hun bezorgdheid uit over het feit dat het meer dan twee jaar geleden is, en de FDA blijft het Plan B-besluit uitstellen. Deze bezorgdheid neemt toe aangezien meer dan 70 grote medische organisaties het OTC-gebruik van Plan B ondersteunen, de beschikbare wetenschappelijke gegevens het veilige gebruik van Plan B als een OTC-product ondersteunen en de FDA's eigen wetenschappelijke adviescommissie met overweldigende meerderheid voor het product heeft gestemd. beschikbare OTC. De senatoren schrijven: "Deze gang van zaken wekt de sterke indruk dat zorgen over de politiek de zorgen over de volksgezondheid in dit proces hebben overschreden."
• 24 september 2005: Slechts twee maanden na zijn bevestiging treedt commissaris Crawford af.
• Oktober 2005: Dr. Frank Davidoff, een voormalig lid van het Adviescomité voor Geneesmiddelen zonder recept, nam ook ontslag uit protest. De New England Journal of Medicine bracht zijn tweede hoofdartikel uit, waarin de FDA werd beschuldigd van het maken "een aanfluiting van het proces van het evalueren van wetenschappelijk bewijs." De GAO noemt de afhandeling van Plan B door de FDA "hoogst ongebruikelijk," Sen. Clinton gevraagd om commentaar te geven op het rapport "lijkt te bevestigen wat we al een tijdje vermoedden: de wetenschap werd gecompromitteerd in het besluitvormingsproces van de FDA over Plan B."

Oef ... 2005 was behoorlijk zwaar in de geschiedenis van noodanticonceptie. Wat heeft het jaar 2006 in petto voor de morning-afterpil?

2006 tot en met 2013

• Maart 2006: Andrew von Eschenbach, een vriend en voormalig arts van George W. Bush, wordt afgetapt om Crawford te vervangen en wordt aangesteld als waarnemend commissaris. Onder zijn ambtstermijn publiceerde hij een factsheet waarin abortus en borstkanker ten onrechte in verband werden gebracht. Senatoren Clinton en Murray blokkeren de bevestiging van Von Eschenbach als FDA-commissaris in afwachting van een Plan B-besluit.
• 9 juni 2006: De FDA ontkent de burgerpetitie van 2001 voor het eerst.
• Juli 2006: De FDA zegt dat de nieuwe regels niet nodig zijn, en de dag voor zijn bevestigingshoorzitting nodigt waarnemend FDA-commissaris Andrew von Eschenbach Barr Labs publiekelijk uit om zijn aanvraag te wijzigen en opnieuw in te dienen door de OTC-leeftijdsbeperking voor Plan B te wijzigen in 18 jaar en ouder.
• 24 augustus 2006: De FDA kondigde zijn goedkeuring aan voor de verkoop van Plan B OTC aan personen van 18 jaar en ouder, terwijl personen jonger dan 18 nog steeds een recept nodig hebben om deze methode van noodanticonceptie te verkrijgen.
• November 2006: Barr begon met het verzenden van pakketten zonder recept van Plan B naar apotheken in de VS.

Fast Forward 2 jaar ...

• 23 december 2008: Teva Pharmaceutical Industries kondigt de overname van Barr aan. Plan B wordt nu op de markt gebracht door Duramed Pharmaceuticals, een dochteronderneming van Teva.

En de Saga warmt weer 3 maanden later op ...

• 23 maart 2009: In Tummino tegen Torti, Beval de federale rechter Edward Korman de FDA om 17-jarigen toe te staan ​​Plan B OTC te kopen onder dezelfde voorwaarden dat het al beschikbaar was voor vrouwen van 18 jaar en ouder. De eisers in deze zaak hielden vol dat de FDA de afwijzing van de burgerpetitie van 2001 was "willekeurig en grillig omdat het niet het resultaat was van met redenen omklede en te goeder trouw besluitvorming van de instanties."Rechter Korman was het daarmee eens en verklaarde dat de redenering van de FDA geloofwaardig is en dat het bureau de politiek boven de gezondheid van vrouwen stelt. Hij vroeg de FDA ook om de weigering van de burgerpetitie te heroverwegen.
• 22 april 2009: Vanwege een federaal rechterlijk bevel dat de FDA opdraagt ​​17-jarigen toe te staan ​​Plan B te kopen, brengt de FDA iedereen in verwarring door aan te kondigen dat 17-jarigen Plan B OTC kunnen kopen. Maar het enige waar deze aankondiging echt uit bestond, was dat de FDA verklaarde dat het de fabrikant van Plan B heeft geïnformeerd dat het bedrijf, na indiening en goedkeuring van een passende aanvraag, marktplan B zonder recept voor vrouwen van 17 jaar en ouder. Deze aankondiging zorgt ervoor dat noodanticonceptie weer in de schijnwerpers komt te staan.
• 24 juni 2009: De FDA keurt het gebruik van Next Choice, de generieke versie van Plan B, alleen op recept goed.
• 13 juli 2009: De FDA kondigde de goedkeuring aan van Plan B One-Step (een pil met een enkele dosis en een nieuwe versie van Plan B). Op dit moment heeft de FDA ook officieel de OTC-toegang uitgebreid, waardoor vrouwen en mannen van 17 jaar of ouder Plan B One-Step kunnen kopen aan de balie van de apotheek zonder recept na verificatie van de leeftijd (degenen onder de 17 hebben een recept nodig).
• 28 augustus 2009: De FDA keurt de OTC-verkoop van Next Choice, de generieke vorm van Plan B, goed voor iedereen van 17 jaar of ouder (meisjes van 16 jaar en jonger hebben een recept nodig om Next Choice te krijgen).
• September 2009: Plan B One-Step komt beschikbaar bij landelijke apotheken en de productie van het oude Plan B stopt.

2009 leek een belangrijk jaar te worden in de geschiedenis van noodanticonceptie. Laten we ongeveer een jaar later verder gaan ...

• 16 augustus 2010: De FDA geeft definitieve goedkeuring aan het nieuwe noodanticonceptiemiddel, Ella. Ella is alleen op recept verkrijgbaar en kwam rond december 2010 in de schappen van de apotheek terecht. Het werkt totaal anders dan Plan B One-Step.

Maak je nu klaar voor 2011 (Sparks Ignite, Once Again) ...

• 7 februari 2011: Teva Pharmaceuticals diende een aanvullende aanvraag voor een nieuw geneesmiddel in bij de FDA met het verzoek Plan B One-Step zonder recept te verkopen, zonder leeftijdsbeperkingen (en voegde aanvullende gegevens toe die de veiligheid ervan voor alle leeftijdsgroepen bevestigen).
• 7 december 2011: De FDA besloot het verzoek van Teva Pharmaceutical om alle leeftijdsbeperkingen op te heffen in te willigen en toe te staan ​​dat Plan B One-Step zonder recept verkrijgbaar is. Echter, in een beweging die nog nooit eerder is gedaan, negeert Kathleen Sebelius, secretaris van het ministerie van Volksgezondheid en Human Services, de goedkeuring van de FDA en beveelt het bureau om het verzoek van Teva af te wijzen. Sebelius haalt onvoldoende gegevens aan om te ondersteunen dat Plan B One-Step zonder recept verkrijgbaar is voor alle meisjes in de vruchtbare leeftijd. Ze legde ook uit dat meisjes vanaf 11 fysiek in staat zijn om kinderen te krijgen en vond niet dat Teva bewees dat jongere meisjes goed konden begrijpen hoe ze dit product moesten gebruiken zonder begeleiding van volwassenen. Dit besluit handhaafde de huidige vereisten dat Plan B One-Step (evenals Next Choice) nog steeds achter de loketten van de apotheek verkocht moet worden nadat de apotheker kan verifiëren dat de koper 17 jaar of ouder is. 12 december 2011: De FDA ontkent de Citizen Petition opnieuw, wat het geval van Tummino tegen HamburgWordt heropend op 8 februari 2012.

Het jaar 2012 begint dus met deze rechtszaak waarin de eisers een motie indienen voor een voorlopig verbod dat OTC-toegang zou verlenen voor alle op levonorgestrel gebaseerde noodanticonceptiemiddelen (zowel versies met één als twee pillen) zonder enige leeftijds- of verkooppuntbeperkingen. ..

• 16 februari 2012: Rechter Korman geeft een "Order to Show Cause" uit en wil het weten "Waarom de FDA niet zou moeten worden opgedragen om Plan B beschikbaar te stellen aan die personen van wie de onderzoeken die bij de FDA zijn ingediend aantonen dat ze in staat zijn te begrijpen wanneer het gebruik van Plan B geschikt is en de instructies voor het gebruik ervan."
• 9 maart 2012: Teva dient een gewijzigde aanvraag in om Plan B One-Step zonder recept beschikbaar te maken voor consumenten van 15 jaar en ouder en om het beschikbaar te maken in de afdeling gezinsplanning van een apotheek (samen met condooms, de Today Sponge, zaaddodend middel, vrouwencondooms, en smeermiddelen) in plaats van achter de balie van de apotheek, maar bij het afrekenen is nog steeds een bewijs van leeftijd vereist.
• 12 juli 2012: De FDA keurt het gebruik van Next Choice One Dose in noodanticonceptie goed, een generiek equivalent van één tablet van Plan B One-Step, en verleent OTC / achter de apotheek balie-status aan personen van 17 jaar of ouder zonder recept.

En hiermee leiden we u naar het jaar 2013, en de afsluiting van de geschiedenis van noodanticonceptie, en de lange en hobbelige reis om te komen tot waar het nu is ...

• 22 februari 2013: De FDA keurt het gebruik van noodanticonceptie goed van My Way, een generiek tablet-equivalent van Plan B One-Step, en verleent OTC / achter de apotheekbalie-status aan personen van 17 jaar of ouder zonder recept.
• 5 april 2013: De Amerikaanse districtsrechter Edward R. Korman keerde de beslissing van de FDA om de burgerpetitie te weigeren terug en beveelt dat het bureau 30 dagen de tijd heeft om vrij verkrijgbare noodanticonceptiemiddelen op basis van levonorgestrel te verkopen zonder leeftijdsbeperking. Hij typeerde de beslissingen van secretaris Sebelius als zijnde "politiek gemotiveerd, wetenschappelijk niet gerechtvaardigd en in strijd met het precedent van de agentschappen."Rechter Korman schold de FDA ook uit vanwege haar onvergeeflijke vertragingen, en benadrukte dat dat zo was meer dan 12 jaar sinds de burgerverzoek werd ingediend.
• 30 april 2013: Een dag of twee voordat het agentschap zou moeten voldoen aan het gerechtelijk bevel van 5 april 2013, keurt de FDA "gemakshalve" de gewijzigde aanvraag van Teva goed, waardoor de verkoop van Plan B One-Step zonder recept verkrijgbaar is voor vrouwen van 15 jaar. en ouder. Sterk volhoudend dat de goedkeuring van de aanvraag van Teva "onafhankelijk is van die rechtszaak" en dat hun "beslissing niet bedoeld is om de uitspraak van de rechter aan te pakken". Toeval dat de FDA op dit moment het verzoek van Teva heeft ingewilligd? Hmm?
• Mei 1, 2013: Slechts enkele dagen voordat de FDA zou moeten voldoen aan de uitspraak van rechter Korman van 5 april, gaat het Amerikaanse ministerie van Justitie in beroep en vraagt ​​het om opschorting van zijn bevel, zodat de FDA niet in minachting van de rechtbank wordt gevonden.
• 10 mei 2013: Rechter Korman ontkent het verzoek van de DOJ voor een verblijf en roept deze actie op "frivool" en gewoon weer een poging van de FDA om het besluitvormingsproces te vertragen.
• 13 mei 2013: Het ministerie van Justitie dient zijn beroep in bij het 2nd U.S. Circuit Court of Appeals in Manhattan. De rechtbank verlengt de termijn van de uitspraak van rechter Korman tot 28 mei 2013.
• 5 juni 2013: Het hof van beroep met drie rechters ontkent de motie van de DOJ voor een schorsing en beveelt om alle leeftijdsbeperkingen op te heffen en volledige vrij verkrijgbare status toe te staan ​​voor twee-pilversies van noodanticonceptie, maar niet voor noodanticonceptie met één pil - Rechter Korman's bevel op noodanticonceptie met één pil is tijdelijk verboden in afwachting van de uitkomst van het beroep van het DOJ.
• 10 juni 2013: De DOJ laat zijn beroep vallen en stemt ermee in om te voldoen aan de onbeperkte OTC-verkoop van Plan B One-Step, zolang de generieke geneesmiddelen leeftijdsbeperking blijven en achter de toonbank. De FDA vraagt ​​Teva ook om een ​​aanvullende aanvraag in te dienen waarin wordt gevraagd om geen leeftijds- of verkoopbeperkingen.

Tromgeroffel alsjeblieft ... het moment in de geschiedenis van noodanticonceptie waar we naar toe hebben geleid-Ja, het is eindelijk hier ...

• 20 juni 2013: De FDA keurt Plan B One-Step goed voor verkoop zonder recept zonder leeftijdsbeperkingen. Het bureau kende Teva ook drie jaar exclusiviteit toe aan Plan B One-Step OTC. Fabrikanten van generieke equivalenten van 1 pil kunnen aanvullende FDA-aanvragen indienen voor vrij verkrijgbare verkoop nadat het patent van Teva in april 2016 is verlopen.
• 25 februari 2014: In een poging om rekening te houden met de OTC-status van Next Choice One Dose en My Way (generieke alternatieven voor 1 pil voor Plan B One-Step), stuurt de FDA een brief naar de fabrikanten van deze producten waarin staat dat het voorstel van de Teva voor exclusiviteit is "te restrictief" en "te breed". Het bureau keurde deze generieke alternatieven goed om te worden verkocht zonder verkooppunt of leeftijdsbeperkingen, op voorwaarde dat de fabrikanten op het productetiket aangeven dat het gebruik van deze noodanticonceptiemiddelen bedoeld is voor vrouwen van 17 jaar en ouder. De opname van dit beoogde gebruik op de verpakking bevestigt de exclusiviteitsovereenkomst van Teva, terwijl het ook mogelijk is dat deze generieke alternatieven zonder recept of zonder leeftijdsvereisten worden verkocht.

De geschiedenis van noodanticonceptie omvat belangrijke overwinningen en enkele nederlagen. Uiteindelijk dient de beschikbaarheid van dit belangrijke anticonceptiemiddel als een extra hulpmiddel bij het voorkomen van ongeplande zwangerschappen en abortussen.