Inhoud
Amiodaron (Cordarone, Pacerone) is de meest effectieve en zeker de vreemdste anti-aritmische drug die ooit is ontwikkeld. (Hier is een overzicht van de ongebruikelijke werkzaamheid en de ongebruikelijke bijwerkingen van amiodaron.) Een van de vreemdste aspecten van het medicijn is de geschiedenis ervan. Het is een geschiedenis die veel verklaart waarom, tot op de dag van vandaag, veel van de meer ongebruikelijke kenmerken van het medicijn slecht worden begrepen door veel artsen die het voorschrijven.Ontwikkeling
Amiodaron werd in 1961 door een Belgisch bedrijf ontwikkeld als geneesmiddel voor de behandeling van angina (ongemak op de borst in verband met coronaire hartziekte) en werd al snel een populair middel tegen angina pectoris in Europa en Zuid-Amerika. Door de keuze van het farmaceutische bedrijf (waarschijnlijk om de ongewoon strenge Amerikaanse regelgeving te vermijden), werd amiodaron in de Verenigde Staten niet voor vrijgave aangeboden.
Na een paar jaar merkte een arts in Argentinië, Dr. Mauricio Rosenbaum, op dat amiodaron hartritmestoornissen leek te verminderen bij zijn patiënten met hartaandoeningen. Hij begon het medicijn op grote schaal te gebruiken voor hartritmestoornissen en begon toen zijn resultaten te publiceren, die buitengewoon indrukwekkend waren. Clinici van over de hele wereld (behalve in de Verenigde Staten) begonnen het medicijn snel te gebruiken om allerlei soorten hartritmestoornissen te behandelen. De reputatie van amiodaron verspreidde zich wijd en zijd. Amiodaron, zo luidde het woord, was een uniek middel tegen aritmie dat bijna altijd werkte en vrijwel geen bijwerkingen had.
Beide beweringen bleken natuurlijk onjuist.
Gebruik in Amerika
Vanaf het einde van de jaren zeventig begonnen Amerikaanse elektrofysiologen (hartritmespecialisten) amiodaron uit Canada en Europa te verkrijgen voor gebruik bij hun patiënten met levensbedreigende aritmieën die niet op andere medicijnen reageerden. (De FDA keurde deze activiteit goed op basis van compassionate use.) Het vroege woord van de Amerikanen leek te bevestigen wat er over de hele wereld werd gezegd: amiodaron was erg veilig en erg effectief.
Binnen een paar jaar kregen naar schatting meer dan 10.000 Amerikaanse patiënten met mogelijk dodelijke aritmieën amiodaron. Vanwege de manier waarop amiodaron werd gedistribueerd, wist niemand natuurlijk hoeveel patiënten het medicijn kregen. Wat nog belangrijker is, omdat de FDA hier niet bij betrokken was (behalve om het gebruik van het medicijn om medelevende redenen goed te keuren), verzamelde niemand informatie over de effectiviteit of veiligheid van het medicijn.
Bijwerkingen ontdekt
Veel Amerikaanse artsen hebben de effecten van amiodaron op hun eigen patiënten echter iets rigoureuzer bestudeerd dan onze buitenlandse collega's hadden gedaan. Als gevolg daarvan begon onze kijk op amiodaron binnen een jaar of twee te veranderen. Amiodaron was inderdaad effectiever in het onderdrukken van aritmieën dan enig ander medicijn dat we ooit hadden gezien (hoewel niet zo effectief als was geadverteerd), maar het veroorzaakte een bizarre reeks bijwerkingen, waaronder moeilijke schildklieraandoeningen, huidverkleuring en mogelijk bedreigende longtoxiciteit die artsen over de hele wereld leken te hebben 'gemist'. De bijwerkingen waren voor het grootste deel gemist omdat ze zo ongebruikelijk en onverwacht waren en omdat hun aanvang meestal verraderlijk en laat was.
Toen de bijwerkingen van amiodaron in medische publicaties werden beschreven, werd de FDA terughoudend om het medicijn goed te keuren. De FDA had echter al snel weinig keus. Halverwege de jaren tachtig dreigden de buitenlandse producenten van amiodaron de Amerikaanse toevoer af te sluiten (niet geheel onredelijk, aangezien ze gedurende meer dan vijf jaar duizenden en duizenden Amerikanen gratis medicijnen hadden geleverd). Het simpelweg afsnijden van Amerikanen van het medicijn zou een medische (en dus mogelijk politieke) ramp veroorzaken. Dus in 1985, in schril contrast met elk ander medicijn in de moderne geschiedenis, werd amiodaron door de FDA goedgekeurd zonder rigoureuze, door de FDA goedgekeurde gerandomiseerde klinische onderzoeken.
FDA-goedkeuring
Met respect voor de nieuw ontdekte en zeer lastige toxiciteit van het medicijn, keurde de FDA het medicijn alleen goed voor levensbedreigende aritmieën waarvoor geen andere behandeling mogelijk was, en vereiste een black-box-waarschuwing met betrekking tot de gevaarlijke bijwerkingen ervan. De FDA merkte op dat het medicijn inderdaad zeer effectief was voor niet-levensbedreigende aritmieën en drong er bij de fabrikanten op aan om gerandomiseerde klinische onderzoeken uit te voeren om formele goedkeuring te krijgen voor indicaties zoals atriumfibrilleren, en merkte op dat het uitvoeren van dergelijke onderzoeken ons veel zou leren over de werkelijke incidentie en ernst van de bijwerkingen van het medicijn. Die proeven zijn nooit gedaan (mogelijk omdat dergelijke proeven erg duur zijn, en tegen die tijd het patent op amiodaron afliep, waardoor de deur openging voor generieke fabrikanten om het te verkopen), en de oorspronkelijke beperkingen op het gebruik van amiodaron zijn hierop blijven bestaan. dag.
En als gevolg hiervan blijft het gebruik van amiodaron voor atriale fibrillatie (de meest voorkomende reden dat het tegenwoordig wordt voorgeschreven) off-label.
Het komt neer op
De vreemde geschiedenis van amiodaron kan verklaren waarom sommige artsen die dit medicijn voorschrijven zich niet bewust lijken te zijn van de omvang en de subtiele aard van veel van de bijwerkingen en waarom sommigen van hen hun patiënten die amiodaron gebruiken niet voldoende controleren of hun patiënten niet volledig informeren over waar je op moet letten. Iedereen die geneesmiddelen op recept gebruikt, moet zich bewust zijn van mogelijke bijwerkingen, zodat ze hun artsen kunnen helpen herkennen wanneer die bijwerkingen kunnen optreden. Deze algemene regel geldt dubbel voor amiodaron.