Inhoud
- Wat is een zelfverzekerde ziektekostenverzekering?
- Hoe zelfverzekerde plannen worden gereguleerd
- Regelgeving die van toepassing is op zelfverzekerde plannen
- Regelgeving die niet van toepassing is op zelfverzekerde plannen
- Beheer door derden
Wat is een zelfverzekerde ziektekostenverzekering?
Een zelfverzekerde ziektekostenverzekering houdt in dat de werkgever zijn eigen geld gebruikt om de claims van zijn werknemers te dekken. De meeste zelfverzekerde werkgevers sluiten een contract met een verzekeringsmaatschappij of een onafhankelijke derde-partijadministrateur (TPA) voor de planadministratie, maar de werkelijke kosten van de claims worden gedekt door de fondsen van de werkgever.
Volledig verzekerd betekent dat de werkgever een ziektekostenverzekering afsluit bij een commerciële verzekeraar en dat de verzekeringsmaatschappij vervolgens het risico op zich neemt dat samenhangt met de gezondheidsclaims van de werknemers.
Volgens een analyse van de Kaiser Family Foundation uit 2019 heeft 61% van de Amerikaanse werknemers met een door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering een eigen verzekering. De meeste bedrijven met 200 of meer werknemers zijn zelfverzekerd, met 80% van de gedekte werknemers bij deze bedrijven ingeschreven in zelfverzekerde gezondheidsplannen. Onder bedrijven met minder dan 200 werknemers heeft echter slechts 17% van de gedekte werknemers een zelfverzekerde regeling (dit is gestegen van 13% in 2018).
Dit is logisch, aangezien grotere bedrijven over het algemeen de financiële mogelijkheden hebben om het risico op zich te nemen dat samenhangt met de medische claims van werknemers. Maar voor werkgevers die daartoe in staat zijn, kan zelfverzekering financiële besparingen opleveren, evenals de mogelijkheid om een gezondheidsplan op maat te maken dat is afgestemd op de behoeften van de werkgever en de werknemers.
En verzekeraars en TPA's die contracten sluiten met eigen verzekerden bieden steeds vaker producten aan die het voor kleinere bedrijven gemakkelijker maken om zichzelf te verzekeren, inclusief stop-loss (ook bekend als herverzekering) dekking die de werkgever vergoedt in het geval van een substantiële claim, en gelijk gefinancierde dekkingspakketten die de volatiliteit van de claimkosten elimineren waarmee een zelfverzekerd plan anders zou kunnen worden geconfronteerd.
Hoe zelfverzekerde plannen worden gereguleerd
Volledig verzekerde ziektekostenverzekeringsplannen worden meestal op staatsniveau gereguleerd, hoewel er ook verschillende federale minimumnormen zijn (opgenomen in wetten zoals HIPAA, COBRA en de ACA) die ook van toepassing zijn.
Zelfverzekerde ziektekostenverzekeringen zijn niet onderworpen aan verzekeringswetten en toezicht van de staat. In plaats daarvan worden ze op federaal niveau gereguleerd onder ERISA (de Employee Retirement Income Security Act) en verschillende bepalingen in andere federale wetten zoals HIPAA en de ACA.
Elke staat heeft zijn eigen wet- en regelgeving met betrekking tot ziektekostenverzekering, en door de staat gereguleerde plannen die binnen de staat worden verkocht, worden gecontroleerd door de commissaris van de staatsverzekeringen. Maar op de staat gebaseerde wetten en voorschriften hebben alleen betrekking op volledig verzekerde plannen - ze zijn niet van toepassing op zelfverzekerde plannen.
Dus als een staat bijvoorbeeld regels oplegt om de verrassingsfacturering te beperken of gezondheidsplannen vereist om vasectomieën of onvruchtbaarheidsbehandelingen te dekken, zijn de vereisten niet van toepassing op zelfverzekerde plannen. En de meerderheid van de mensen die een door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering hebben, zijn gedekt door een eigen verzekering.
Dit kan soms frustratie en verwarring veroorzaken, vooral wanneer een persoon zich in een staat bevindt waar een nieuw verzekeringsmandaat of een nieuwe wet veel opwinding en media-aandacht genereert, en inwoners met zelfverzekerde plannen zich er misschien niet van bewust zijn dat de nieuwe regels niet van toepassing zijn op hun dekking.
Regelgeving die van toepassing is op zelfverzekerde plannen
Er zijn echter enkele federale basisnormen die van toepassing zijn op zelfverzekerde plannen. Dit omvat zaken als de HIPAA-regels die door de werkgever gesponsorde plannen verbieden om een in aanmerking komende werknemer (of afhankelijke) af te wijzen op basis van medische geschiedenis, en de ACA-regels die plannen verbieden wachttijden op te leggen voor reeds bestaande aandoeningen.
De Wet zwangerschapsdiscriminatie is van toepassing op alle zorgverzekeringen met 15 of meer werknemers, inclusief zelfverzekerde plannen. Samen met verschillende andere non-discriminatiebepalingen, vereist de wet door de werkgever gesponsorde gezondheidsplannen om zwangerschapsdekking te bieden (de wet vereist niet dat een kleine werkgever dekking biedt, maar als ze dat wel doen, moet deze ook zwangerschapsuitkeringen omvatten).
Zelfverzekerde plannen zijn ook onderworpen aan COBRA (ervan uitgaande dat de groep 20 of meer werknemers heeft), wat betekent dat in aanmerking komende werknemers en hun gezinsleden ervoor kunnen kiezen om hun dekking voort te zetten als een levensverandering anders zou resulteren in een beëindiging van de dekking.
De Families First Coronavirus Response Act vereist dat bijna alle gezondheidsplannen, inclusief zelfverzekerde plannen, afzien van kostendeling voor COVID-19-tests, wat betekent dat de ingeschrevene niets hoeft te betalen voor het kantoorbezoek of de test zelf. Het is een feit dat u zich geen zorgen hoeft te maken.
Verschillende bepalingen van de betaalbare zorgwet zijn van toepassing op zelfverzekerde plannen op dezelfde manier als op volledig verzekerde plannen. Dit bevat:
- Eigen maximale limieten (tenzij het plan grootvader of grootmoeder is).
- Een vereiste dat personen ten laste op het plan mogen blijven tot ze 26 worden, ervan uitgaande dat het plan een afhankelijke dekking biedt (dit geldt zelfs als het plan een grootvader of grootmoeder heeft).
- De eis dat plannen zonder grandfathering toegang bieden tot een intern en extern beoordelingsproces als de claim of het pre-autorisatieverzoek van een lid wordt afgewezen.
- De vereisten van het werkgeversmandaat van de ACA. Dus als de werkgever 50 of meer fulltime equivalente werknemers heeft, moet de dekking die ze bieden betaalbaar zijn en een minimale waarde bieden. Anders kan de werkgever een boete krijgen.
Regelgeving die niet van toepassing is op zelfverzekerde plannen
Zoals hierboven beschreven, zijn op de staat gebaseerde wet- en regelgeving over het algemeen alleen van toepassing op volledig verzekerde plannen. Zelfverzekerde plannen zijn er niet aan onderworpen, hoewel er soms een optie is voor zelfverzekerde plannen om aan deze vereisten deel te nemen.
Er zijn ook enkele federale vereisten die niet van toepassing zijn op zelfverzekerde plannen. Voorbeelden zijn:
- Regels voor medische verliesratio's Niet doen van toepassing zijn aan zelfverzekerde plannen.
- Zelfverzekerde plannen hoeven geen dekking te bieden voor de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA (met uitzondering van preventieve zorg, die moet worden gedekt - zonder kostendeling - op alle niet-grandfathered plannen). Alle essentiële gezondheidsvoordelen die zij Doen dekking kan geen jaarlijkse of levenslange limieten hebben op het uitkeringsbedrag. Dit is hetzelfde als de regels voor grote collectieve ziektekostenverzekeringen, en de meeste zelfverzekerde plannen zijn ook grote collectieve plannen. Sommige werkgevers die anders dekking zouden moeten kopen op de markt voor kleine groepen, hebben ervoor gekozen om zichzelf te verzekeren, wat betekent dat ze de mogelijkheid hebben om niet alle essentiële gezondheidsvoordelen in hun dekking op te nemen (in alle staten behalve vier staten, 'grote groep "betekent 51 of meer werknemers; in Californië, Colorado, New York en Vermont betekent dit 101 of meer werknemers).
- Drie op één premielimieten (premies voor oudere ingeschreven personen maximaal driemaal de premie voor jongere ingeschreven personen) zijn niet van toepassing op plannen met eigen verzekering. Ze zijn ook niet van toepassing op grote groepsplannen, en nogmaals, de meeste zelfverzekerde plannen worden aangeboden door grote werkgevers. Als een kleine werkgever ervoor kiest om zichzelf te verzekeren, zijn ze niet onderworpen aan de limieten van de ACA voor hoeveel premies kunnen variëren op basis van leeftijd.
Beheer door derden
De meeste zelfverzekerde werkgevers werken samen met een externe beheerder (TPA) voor het afhandelen van claims, netwerkonderhandelingen en het algemene beheer van het plan (beheerders van apotheekvoordelen zijn een soort TPA).
TPA-diensten kunnen worden aangeboden door verzekeringsmaatschappijen of onafhankelijke bedrijven.Zelfverzekerde plannen kunnen netwerkovereenkomsten huren bij gevestigde verzekeringsmaatschappijen, wat vaak een onderdeel is van de diensten die de TPA biedt.
Vanwege TPA's en netwerkovereenkomsten zijn personen die zich bij zelfverzekerde ziektekostenverzekeringen hebben ingeschreven misschien niet op de hoogte dat ze een zelfverzekerd plan hebben. Aangezien op de plandocumenten en identiteitskaarten van ingeschreven personen Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna of Humana zou kunnen staan, is het normaal dat ingeschrevenen dus aannemen dat de verzekeraar die op hun identiteitskaart vermeld staat, hun dekking biedt en het potentiële claimrisico voor de groep op zich neemt.
Temidden van de COVID-19-pandemie heeft de federale overheid wetgeving aangenomen die vereist dat bijna alle gezondheidsplannen, inclusief zelfverzekerde plannen, de COVID-19-testkosten volledig dekken. Kort daarna kondigden talrijke verzekeraars in het hele land aan dat ze ook zouden afzien kostendeling voor COVID-19 behandeling, wat uiteraard veel duurder is dan testen. Maar voor zelfverzekerde plannen die door die bedrijven worden beheerd, is het belangrijk om te begrijpen dat de vrijstelling van kostendeling alleen van toepassing is als de werkgever ervoor kiest. Dit is een ander punt van mogelijke verwarring, gegeven dat mensen met eigen verzekerde plannen onder beheer van grote verzekeraars niet altijd weten dat hun plan eigen risico is.
Als de werkgever zelfverzekerd is (wat meestal het geval is als de werkgever 200+ werknemers heeft), is het eigenlijk de werkgever dat het claimrisico op zich neemt - de verzekeringsmaatschappij die op de identiteitskaart vermeld staat, wordt alleen betaald om claims te administreren, de netwerkovereenkomst te beheren, enz.
Zoals hierboven beschreven, kan de werkgever de verzekeraar ook betalen voor stop-loss-dekking die in werking treedt als claims een bepaald punt bereiken (u kunt dat zien als een verzekeringspolis voor de verzekeringspolis), of voor een niveaugeldingsregeling dat helpt om de kosten van claims in de loop van de tijd te verminderen. Met alle vage scheidslijnen tussen volledig verzekerde en zelfverzekerde plannen, is het niet verwonderlijk dat zelfs sommige kleine werkgevers die overeenkomsten inzake niveaufinanciering gebruiken, niet weten dat hun plan zelfverzekerd is.