Inhoud
- De crux van de opioïde kwestie
- Chronische pijn en ontoereikende behandeling
- De trend weg van opioïden
- De aanbevelingen van de CDC
- Bedenkingen
- Andere perspectieven
De CDC adviseert artsen over de behandeling van chronische pijn, en de hoeksteen van de aanbeveling is deze: opioïde pijnstillers worden niet aanbevolen voor langdurig gebruik. Ze hebben goede redenen voor die aanbeveling, maar dat betekent niet dat het geen extra leed zal veroorzaken bij mensen die al meer dan genoeg lijden. De specifieke medicijnen waar we het hier over hebben, zijn onder meer:
- Oxycodon
- Hydrocodon
- Codeïne
- Morfine
- Fentanyl
- Methadon
De term "opioïde" verwijst naar synthetische versies van opiaatgeneesmiddelen. Ze worden ook vaak verdovende middelen genoemd.
De crux van de opioïde kwestie
De kern van het probleem is dat we ook een epidemie van pijnstillers en sterfgevallen door overdoses meemaken. In feite is een overdosis drugs nu de belangrijkste doodsoorzaak door een ongeval in de VS, en opioïden zijn daar een belangrijke reden voor. Volgens de American Society of Addiction Medicine:
- In 2014 stierven meer dan 47.000 mensen aan een overdosis drugs;
- Bijna 19.000 van die sterfgevallen waren te wijten aan voorgeschreven pijnstillers;
- Bijna 11.000 meer werden toegeschreven aan heroïne (meer hierover hieronder);
- Onbedoelde sterfgevallen door opioïden zijn verviervoudigd sinds 1999;
- Aangezien de legale verkoop van opioïden is toegenomen, lopen verslavingsbehandeling en sterfgevallen door overdoses als gevolg van opioïden parallel met hen.
Waarom kijken naar heroïnedoden naast die van pijnstillers? Heroïne is ook een opioïde, en in enquêtes zegt maar liefst 94 procent van de heroïneverslaafden dat ze eerst verslaafd raakten aan voorgeschreven pijnstillers en vervolgens zijn overgestapt op heroïne omdat het goedkoper en gemakkelijker verkrijgbaar is. Het gebruik van heroïne en het aantal sterfgevallen door overdoses zijn in een vergelijkbaar tempo gestegen als verslaving aan opioïden en overlijden.
Als we met die cijfers worden geconfronteerd, is de toename van het aantal opioïdrecepten plotseling alarmerend. Het is een crisis op het gebied van de volksgezondheid en wetshandhaving die moet worden aangepakt. Daarom bekijkt de CDC hoe opioïden worden voorgeschreven en zoekt ze naar alternatieven.
Chronische pijn en ontoereikende behandeling
Ondertussen hebben we steeds meer mensen die met constante pijn leven. De National Institutes of Health (NIH) zeiden in 2015 dat de "one-pill-fits-all" -benadering ontoereikend was en drong aan op meer gebruik van niet-medicamenteuze behandelingen die evidence-based, geïndividualiseerd en met meerdere soorten behandelingen waren.
Tegelijkertijd heeft de NIH publiekelijk verklaard dat de medische gemeenschap als geheel niet voldoende bekend is met niet-medicamenteuze behandelingen, waardoor het gemakkelijk is om op opioïden te vertrouwen. Veel mensen die met chronische pijn leven, kunnen de waarheid van de uitspraken van de NIH bevestigen. Dat kan zijn omdat hun behandeling alleen pijnstillers omvat en niet toereikend is.
Het kan ook zijn omdat ze andere opties hebben onderzocht en meer verlichting hebben gevonden dan met de pillen alleen. Maar zelfs onder degenen die andere effectieve behandelingen hebben gevonden, blijven opioïden vaak een rol spelen in hun regime.
Bovendien merken mensen met slecht begrepen aandoeningen zoals fibromyalgie vaak dat hun artsen hen geen adequate begeleiding kunnen geven over wat ze moeten doen, behalve het nemen van medicijnen, en die medicijnen bevatten vaak opioïden.
De trend weg van opioïden
Omdat opioïden veel mensen helpen om beter te functioneren, heeft de chronische pijngemeenschap met angst en woede gereageerd terwijl de overheid en de politie hebben geprobeerd het misbruik van opioïden aan te pakken.
Toen pijndokters werden onderzocht en sommigen hun vergunning verloren, werden andere artsen te bang om opioïden voor te schrijven. Wie kan het hen kwalijk nemen? Niemand wil dat zijn levensonderhoud wordt bedreigd.
Toen, in 2014, verplaatste de Drug Enforcement Administration hydrocodon naar de lijst met gereguleerde stoffen, van schema III naar schema II, waardoor patiënten door nieuwe hoepels sprongen om recepten gevuld te krijgen, inclusief elke keer een nieuw recept van de arts krijgen en nodig hebben om een fysiek recept mee te nemen naar de apotheek in plaats van het door de dokter te laten faxen.
Dit zorgde voor extra ontberingen, vooral voor mensen die ver moeten rijden naar de spreekkamer en / of apotheek.
Pijnpatiënten en pleitbezorgers hebben de regering en wetshandhaving opgeroepen om manieren te vinden om het probleem te bestrijden zonder mensen de medicatie waarop ze vertrouwen te ontnemen. Dat lijkt echter niet te zijn wat ze krijgen.
Tegelijkertijd is chronische pijn een enorm probleem dat op de juiste manier moet worden aangepakt. Volgens de Nationaal pijnrapport:
- 100 miljoen Amerikanen lijden aan chronische pijn,
- Pijn kost de VS ongeveer $ 600 miljard per jaar,
- Meer mensen hebben chronische pijn dan diabetes, hartaandoeningen of kanker.
De aanbevelingen van de CDC
In het voorjaar van 2016 publiceerde de CDC haar richtlijn voor het voorschrijven van opioïden voor chronische pijn. Het beschrijft de problemen die opioïden veroorzaken, beschrijft niet-medicamenteuze en niet-opioïde behandelingsopties, en het bewijs (of liever, het ontbreken daarvan) dat het gebruik van opioïden effectief is voor chronische pijn.
De richtlijn bevat 12 punten die artsen moeten volgen bij het voorschrijven van opioïden bij chronische pijn. Het bevat informatie over hoe u kunt bepalen of opioïden geschikt zijn voor de individuele patiënt, hoe u de voordelen en de risico's kunt afwegen, wat er met de patiënt moet worden besproken, hoe u de behandeling met opioïden veilig kunt handhaven en hoe u op verslaving kunt letten en hoe u deze op de juiste manier kunt behandelen.
Bij het afwegen van de risico's - zowel voor het individu als voor de samenleving - zijn deze 12 punten verstandig en verantwoordelijk. Als een arts het hele, zeer lange rapport leest, zal hij of zij zien welke soorten op bewijs gebaseerde behandelingen worden voorgesteld, waaronder:
- Fysiotherapie
- Cognitieve gedragstherapie
- Oefentherapie
- Steroïde injecties.
Als het gaat om niet-opioïde geneesmiddelen, vermeldt de CDC:
- Ontstekingsremmende medicijnen zoals ibuprofen
- Anticonvulsiva zoals pregabaline en gabapentine
- Antidepressiva.
Op het eerste gezicht is de aanbeveling van de CDC logisch. Waarom zou je veel mensen een gevaarlijk medicijn voorschrijven als het hen niet zo goed helpt en een grote volksgezondheidscrisis veroorzaakt?
Bedenkingen
Artsen zouden pijn op een meer geïndividualiseerde, alomvattende manier moeten benaderen. Maar totdat de medische gemeenschap beter is geïnformeerd over niet-medicamenteuze benaderingen, kan dit op geen enkele zinvolle manier gebeuren.
Het volledige CDC-rapport is extreem lang. Als een arts aan het einde naar de samengevatte 12 punten kijkt, ziet hij geen van de andere aanbevelingen. Sommigen zien misschien de eerste regel: "Niet-farmacologische therapie en niet-opioïde farmacologische therapie hebben de voorkeur voor chronische pijn", en stoppen daar.
Dit klinkt als een harde aanklacht tegen artsen. Zo is het niet bedoeld. Artsen hebben het druk en hebben misschien geen tijd om de richtlijnen met een fijne kam door te nemen. En hoewel sommige doktoren geweldig zijn, zijn sommige middelmatig en andere ronduit verschrikkelijk.
Pijnpatiënten, en vooral degenen met slecht begrepen aandoeningen zoals fibromyalgie, horen maar al te vaak dingen als: "We hebben geen medicijnen die daar erg goed voor werken, dus je moet er gewoon mee leren leven."
Andere perspectieven
Pijnpatiënten en pleitbezorgers hebben lang opgeroepen tot verstandige regelgeving die de problemen aanpakt met een minimale impact op degenen die deze medicijnen legitiem gebruiken. Op een gegeven moment, zo beweren ze, moet je naar de patiënt luisteren.
In een onderzoek vinden artsen de hoeveelheid verbetering bijvoorbeeld niet significant terwijl voor de persoon die pijn lijdt, die kleine verbetering het verschil is tussen enigszins productief zijn en de hele dag in bed blijven, of tussen een dag werken en met een handicap moeten gaan.
Een veelgehoord argument is dat een zeer klein aantal pijnpatiënten verslaafd raakt aan opioïden, waarbij één studie aantoont dat dit slechts bij ongeveer 3 procent voorkomt. Wanneer u mensen met een voorgeschiedenis van drugsmisbruik of -verslaving elimineert, daalt het percentage tot minder dan 0,2 procent.
Bovendien dringen ze aan op meer aandacht voor de illegale manieren waarop veel verslaafden of drugsdealers hun opioïden krijgen, zoals:
- Stelen of maken van nepreceptblokjes
- Illegale internetaankopen
- Stelen van apotheken, ziekenhuizen of medische centra
- Zich voordoen als medisch personeel en navullingen oproepen.
De opioïde kwestie is een complexe en uiterst urgente kwestie. Misschien zal het probleem op een dag voldoende zijn verminderd zodat pijnpatiënten niet het gevoel hebben dat ze ten onrechte het doelwit zijn en de toegang verliezen tot medicijnen die ze nodig hebben.
In de tussentijd loont het dat pijnpatiënten worden voorgelicht over de problemen - en de richtlijnen - zodat we ervoor kunnen zorgen dat onze artsen ze correct gebruiken en ze niet interpreteren als een mandaat "geen opioïden voorschrijven".