Inhoud
- Wat is diepe hersenstimulatie?
- Hoe werkt diepe hersenstimulatie?
- Wie komt in aanmerking voor diepe hersenstimulatie?
- Een operatie voor diepe hersenstimulatie kiezen
- De procedure voor diepe hersenstimulatie
- Na een diepe hersenstimulatie-operatie
- Programmeren van de neurostimulator
- Langetermijneffecten van diepe hersenstimulatie
- Speciale voorzorgsmaatregelen na diepe hersenstimulatie
Wat is diepe hersenstimulatie?
Diepe hersenstimulatie (DBS) is een neurochirurgische procedure waarbij geïmplanteerde elektroden en elektrische stimulatie worden gebruikt om bewegingsstoornissen te behandelen die verband houden met de ziekte van Parkinson (PD), essentiële tremor, dystonie en andere neurologische aandoeningen.
Artsen kunnen DBS gebruiken voor bewegingsstoornissen of neuropsychiatrische aandoeningen wanneer medicijnen minder effectief zijn geworden of als hun bijwerkingen de dagelijkse activiteiten van een persoon verstoren.
Hoe werkt diepe hersenstimulatie?
Bewegingsgerelateerde symptomen van de ziekte van Parkinson en andere neurologische aandoeningen worden veroorzaakt door ongeorganiseerde elektrische signalen in de gebieden van de hersenen die de beweging sturen. Als dit lukt, onderbreekt DBS de onregelmatige signalen die tremoren en andere bewegingssymptomen veroorzaken.
Na een reeks tests die de optimale plaatsing bepalen, implanteren neurochirurgen een of meer draden, "leads" genaamd, in de hersenen. De geleiders zijn met een geïsoleerde draadverlenging verbonden met een zeer kleine neurostimulator (elektrische generator) die onder het sleutelbeen van de persoon is geïmplanteerd, vergelijkbaar met een pacemaker. Continue elektrische stroompulsen van de neurostimulator gaan door de leidingen en in de hersenen.
Een paar weken nadat de neurostimulator is geplaatst, programmeert de arts deze om een elektrisch signaal af te geven. Dit programmeringsproces kan meer dan één bezoek in de loop van een periode van weken of maanden vergen om ervoor te zorgen dat de stroom correct wordt aangepast en effectieve resultaten oplevert. Bij het afstellen van het apparaat zoekt de arts een optimale balans tussen het verbeteren van de symptoomcontrole en het beperken van bijwerkingen.
Wie komt in aanmerking voor diepe hersenstimulatie?
DBS is meer dan alleen een chirurgische ingreep. Het omvat een reeks evaluaties, procedures en consultaties voor en na de daadwerkelijke operatie, dus mensen die geïnteresseerd zijn om met DBS te worden behandeld, moeten bereid zijn tijd te besteden aan het proces.
Degenen die bijvoorbeeld niet in de buurt van een medisch centrum wonen dat DBS-chirurgie aanbiedt, moeten mogelijk veel tijd besteden aan het heen en weer reizen naar afspraken.
De procedure, evenals de preoperatieve evaluatie en postoperatieve follow-up, kunnen duur zijn, afhankelijk van de verzekeringsdekking van de persoon. DBS-chirurgie is een door de FDA goedgekeurde behandeling voor de ziekte van Parkinson, en Medicare en de meeste particuliere verzekeraars dekken de procedure, maar de omvang van de dekking hangt af van het individuele beleid van elke persoon.
Toekomstige patiënten moeten realistische verwachtingen hebben over DBS-resultaten. Hoewel DBS bewegingssymptomen van de ziekte van Parkinson kan verbeteren en de kwaliteit van leven bij correct geselecteerde patiënten aanzienlijk kan verbeteren, is het niet waarschijnlijk dat iemand weer een perfecte gezondheid krijgt.
Ziekte van Parkinson
Drie soorten PD-patiënten hebben doorgaans baat bij DBS:
Patiënten met oncontroleerbare tremor voor wie medicatie niet effectief is geweest.
Patiënten met symptomen die goed reageren op medicatie, maar die, wanneer de medicijnen afnemen, ernstige motorische fluctuaties en dyskinesieën ervaren, ondanks medicatieaanpassingen.
Patiënten bij wie bewegingssymptomen mogelijk reageren op hogere of frequentere medicatiedoses, maar die daartoe beperkt zijn vanwege bijwerkingen.
Essentiële tremor
Essentiële tremor is de meest voorkomende bewegingsstoornis en DBS kan een effectieve therapie zijn, vooral in ernstige gevallen waarin het schudden onbruikbaar kan zijn en alledaagse taken zoals aankleden, scheren, eten of drinken kan beperken. Omdat tremor het enige symptoom is bij essentiële tremor, kan DBS het leven van mensen met de aandoening verbeteren en hen helpen normaal te functioneren.
Dystonie
Dystonie is een relatief ongebruikelijke bewegingsstoornis, maar de symptomen ervan - abnormale houdingen en draaiende bewegingen - kunnen reageren op DBS wanneer medicatie onvoldoende verlichting biedt. De reactie van een persoon op DBS hangt af van de onderliggende oorzaak van de dystonie: genetische, door geneesmiddelen veroorzaakte of andere factor. Als de oorzaak niet bekend is, zal de arts waarschijnlijk meer tests uitvoeren als onderdeel van de DBS-opwerking.
Psychiatrische aandoeningen
Sommige recente onderzoeken hebben gesuggereerd dat mensen met een depressie, obsessief-compulsieve stoornis (OCS) of Gilles de la Tourette-stoornis baat kunnen hebben bij DBS-chirurgie. Meer onderzoek is nodig om te bepalen of DBS effectief is bij de behandeling van psychiatrische stoornissen en of de voordelen opwegen tegen de risico's en bijwerkingen.
Een operatie voor diepe hersenstimulatie kiezen
DBS-chirurgie wordt niet aanbevolen voor alle mensen met de ziekte van Parkinson of andere bewegingsstoornissen. Praten met een neuroloog die gespecialiseerd is in bewegingsstoornissen, kan bepalen of een persoon een goede kandidaat is voor DBS.
Waarom een dokter wel (of niet) kiest voor diepe hersenstimulatie
Volgens de National Parkinson Foundation heeft de ideale kandidaat voor de ziekte van Parkinson voor DBS-chirurgie:
PD-symptomen die de dagelijkse activiteiten verstoren.
Schommelingen in mobiliteit als gevolg van PD-medicatie ("aan-uit" -fenomeen) met of zonder dyskinesie (onvrijwillige schokkende bewegingen, vooral in de armen en het hoofd).
Voortdurende goede respons op PD-medicatie, zelfs als de medicatie-effecten eerder kunnen afnemen dan in het verleden.
Een geschiedenis van verschillende combinaties van PD-medicatie onder toezicht van een neuroloog die gespecialiseerd is in bewegingsstoornissen.
Deze factoren * kunnen van een persoon een minder dan ideale kandidaat maken voor DBS-chirurgie:
Moeite met evenwicht, lopen of "bevriezen" als belangrijkste invaliderende symptoom.
Een primair symptoom van spraakproblemen.
Voortdurende verwarring en problemen met geheugen en denken.
Een psychiatrische aandoening zoals depressie of angst die niet is verbeterd of gestabiliseerd met een andere behandeling.
Een andere aandoening die het risico op complicaties bij operaties verhoogt.
* Sommige van deze factoren zijn mogelijk behandelbaar. Het hebben van een of meer personen diskwalificeert iemand niet voor toekomstige DBS-operaties, maar de arts kan een agressievere therapie aanbevelen die op deze problemen is gericht voordat de operatie plaatsvindt.
Testen voor diepe hersenstimulatie
Voor patiënten met de ziekte van Parkinson moet de arts bevestigen dat de PD reageert op levodopa en bepalen welke symptomen het meest waarschijnlijk op DBS reageren en deze met de patiënt bespreken.
Om deze twee doelen te bereiken, onderzoekt de neuroloog bewegingsstoornissen de patiënt bij afwezigheid van zijn of haar PD-medicatie en vervolgens opnieuw na inname. Door het effect van PD-medicatie op de beweging en niet-motorische symptomen te zien, kunnen de arts en de patiënt goede doelsymptomen voor DBS identificeren.
Een cognitieve beoordeling kan helpen bij het bepalen van het vermogen van een persoon om deel te nemen aan de procedure, wat inhoudt dat de arts feedback moet geven tijdens de operatie en tijdens het aanpassingsproces van de neurostimulator. Deze beoordeling informeert het team ook over het risico op verergering van verwarring of cognitieve problemen na de procedure.
Sommige ziekenhuizen voeren ook een ergotherapiebeoordeling of spraak-, taal- en slikonderzoek uit. Een psychiater kan de persoon onderzoeken om te bepalen of een aandoening zoals depressie of angst behandeling vereist vóór de DBS-procedure.
De procedure voor diepe hersenstimulatie
In sommige gevallen zal de chirurg zowel de lead als de neurostimulator inbrengen; in andere gevallen kunnen de twee operaties afzonderlijk worden uitgevoerd, waarbij de neurostimulator dagen of weken nadat de lead is geplaatst, wordt geïmplanteerd.
Stereotactische DBS versus Interventionele beeldgestuurde DBS
Stereotactische DBS-chirurgie vereist dat de patiënt zijn medicatie stopzet. Tijdens de procedure stabiliseert een frame het hoofd en biedt het coördinaten om de chirurgen te helpen de lead naar de juiste locatie in de hersenen te leiden. De patiënt krijgt lokale anesthesie (verdovende medicatie) om ze tijdens elke stap comfortabel te houden, samen met een licht kalmerend middel om ze te helpen ontspannen.
Tijdens beeldgeleide DBS-chirurgie, zoals met interventionele MRI (iMRI) of CT-scan, slaapt de patiënt vaak onder algemene anesthesie, terwijl de chirurg afbeeldingen van de hersenen gebruikt om de lead naar zijn doel te leiden.
Sommige geavanceerde centra bieden zowel stereotactische als iMRI-geleide opties voor DBS-chirurgie. In dat geval bespreken arts en patiënt op basis van een aantal factoren welke procedure beter is.
De arts kan bijvoorbeeld een beeldgestuurde procedure aanbevelen voor kinderen, patiënten met extreme symptomen, degenen die bijzonder angstig of angstig zijn of degenen van wie de leads naar bepaalde delen van de hersenen gaan.
Over het algemeen volgt DBS-chirurgie dit proces:
Lead implantatie
De persoon verwijdert kleding, sieraden of andere voorwerpen die de procedure kunnen verstoren.
Na het scheren van een kleine hoeveelheid haar achter de haarlijn, injecteert het operatieteam lokale anesthesie (verdovende medicatie) in de hoofdhuid om het hoofdframe te plaatsen.
Het hoofdframe (of “halo”) wordt met schroeven aan de schedel bevestigd en blijft gedurende de hele procedure op zijn plaats om het hoofd in de juiste positie te houden.
Vervolgens gebruikt het team CT of MRI om de doellocatie in de hersenen te bepalen waar de lead naartoe zal gaan.
Na meer verdovende medicatie boort de neurochirurg een klein gaatje in de schedel om de lead in te brengen.
Het team registreert het proces terwijl de lead door het hersenweefsel beweegt om een nauwkeurige plaatsing van de lead te garanderen. De persoon kan worden gevraagd om het gezicht, de arm of het been op bepaalde tijden te bewegen terwijl de opnamen worden gemaakt.
Zodra de lead op zijn plaats zit, wordt deze aan een externe neurostimulator bevestigd. Elektrische stimulatie die gedurende een korte periode via de lead wordt toegediend, helpt de artsen om te zien of de symptomen verbeteren of dat er bijwerkingen (zoals spiersamentrekkingen of visuele verschijnselen) optreden.
Een verlengsnoer wordt aan de lead bevestigd en onder de hoofdhuid geplaatst, waarmee de lead met de neurostimulator wordt verbonden.
De opening in de schedel is afgesloten met een plastic dop en stiksels.
Micro-elektrode opname
Micro-elektrode-opname (MER) maakt gebruik van elektrische stroom (5-100uA) met een zeer hoge frequentie (300Hz) om de chirurgische locatie voor implantatie van de diepe hersenstimulator (DBS) nauwkeurig te identificeren. Deze techniek werd ontwikkeld bij Johns Hopkins en wordt onderschreven door de Task Force on Surgery for Parkinson’s Disease van de American Academy of Neurology Therapeutic and Technology Assessment Committee.
Omdat de structuur van de hersenen van elke persoon varieert, geeft de informatie die wordt verkregen van MER een nauwkeurig doel voor de uiteindelijke DBS-plaatsing. De micro-elektrode stelt het chirurgische team in staat om de neuronale activiteit van verschillende delen van de hersenen te visualiseren en te horen om specifieke structuren te identificeren op basis van de unieke patronen van neuronale activiteit. De patiënt moet wakker zijn (niet onder algemene anesthesie) om MER informatie van hoge kwaliteit te geven.
Plaatsing van de neurostimulator
Deze procedure vindt plaats onder algemene anesthesie, zodat de persoon slaapt. Het operatieteam brengt de neurostimulator onder de buitenste huidlagen in, meestal net onder het sleutelbeen, maar soms in de borst of buik. De verlengkabel van de lead is aan de neurostimulator bevestigd.
Na een diepe hersenstimulatie-operatie
In het ziekenhuis
Over het algemeen duurt het verblijf in het ziekenhuis na een DBS-operatie 24 uur, maar het kan langer zijn afhankelijk van hoe snel de patiënt herstelt en klaar is om naar huis te gaan. De arts zal bezoeken, ervoor zorgen dat de persoon klaar is om te vertrekken en instructies geven voor thuiszorg.
Thuis
Thuis is het belangrijk om de incisies schoon en droog te houden. De arts zal de patiënt specifieke informatie geven over hoe hij moet baden terwijl de operatieplaats geneest. Als er hechtingen zijn, worden deze bij een vervolgkantoorbezoek verwijderd. Plakstrips, indien aanwezig, moeten droog worden gehouden en vallen over het algemeen binnen enkele dagen weg.
De patiënt krijgt een magneet die kan worden gebruikt om de neurostimulator aan of uit te zetten onder de voorwaarden die zijn voorgeschreven door hun arts.
Programmeren van de neurostimulator
Nadat de DBS-lead (s) en de neurostimulator zijn aangebracht, keert de patiënt terug naar de dokter om de neurostimulator te laten programmeren voor optimale elektrische stimulatie. Het programmeren begint over het algemeen een paar weken na de DBS-procedure, hoewel sommige artsen de neurostimulator activeren voordat de patiënt na de operatie uit het ziekenhuis wordt ontslagen.
Het programmeren kost tijd en kan meerdere afspraken vereisen om de instellingen van de neurostimulator aan te passen. Tegelijkertijd zullen de artsen de medicijnen en doseringen van de patiënt bespreken, zodat de medicijnen effectief werken met de elektrische stimulatie om de symptomen onder controle te houden.
Zelfs na aanpassing zal de patiënt regelmatig moeten terugkeren voor controle. De arts bepaalt de frequentie van vervolgafspraken afhankelijk van de specifieke situatie van elke patiënt.
De neurostimulator werkt op een batterij die doorgaans drie tot vijf jaar meegaat. Wanneer de batterij begint te verslijten, kunnen artsen de neurostimulator poliklinisch vervangen. Er zijn ook oplaadbare neurostimulatoren die langer meegaan, maar regelmatig moeten worden opgeladen.
Langetermijneffecten van diepe hersenstimulatie
DBS-chirurgie kan mensen met de ziekte van Parkinson helpen hun symptomen van tremoren, stijfheid, traagheid en dyskinesieën te verbeteren. Het kan ook de dosis medicatie verlagen die de patiënt nodig heeft om zijn PD te behandelen.
Onderzoekers die patiënten na DBS hebben gevolgd, hebben ontdekt dat veel patiënten na de procedure nog enkele jaren verbetering van hun symptomen vertonen en in staat zijn om te eten, de badkamer te gebruiken en zichzelf te voeden. Patiënten die met DBS worden behandeld voor bewegingsstoornissen, kunnen al dan niet veranderingen in geheugen, denken of stemming ervaren.
Op dit moment is de ziekte van Parkinson een progressieve aandoening die niet volledig kan worden gestopt. Zelfs terwijl DBS blijft werken aan tremor, stijfheid en traagheid, kunnen andere symptomen zoals een slechte houding, spraakstoornis, bevriezing van de gang, evenwichtsproblemen en dementie nog steeds optreden.
Speciale voorzorgsmaatregelen na diepe hersenstimulatie
Over het algemeen moeten mensen die een DBS-operatie hebben ondergaan:
Draag altijd een ID-kaart waarop staat dat ze een DBS-neurostimulator hebben. Bovendien willen ze misschien een medische identificatiearmband dragen waarop deze informatie staat.
Mensen met een neurostimulator moeten de beveiligers van de luchthaven hiervan op de hoogte stellen voordat ze door de detectoren van de luchthaven gaan. Veel luchthavendetectoren zijn veilig voor pacemakers, maar de kleine hoeveelheid metaal in de neurostimulator kan het alarm doen afgaan. Patiënten die zijn geselecteerd voor aanvullende screening met draagbare detectorapparaten, moeten de screeners er beleefd aan herinneren dat de detectorstok niet langer dan een paar seconden boven de neurostimulator mag worden gehouden, aangezien deze apparaten magneten bevatten die de functie of programmering van de neurostimulator kunnen beïnvloeden.
Patiënten met leads en neurostimulatoren hebben mogelijk bepaalde MRI-procedures niet. Patiënten moeten altijd hun arts raadplegen voordat ze een MRI ondergaan, hoewel DBS onder bepaalde omstandigheden compatibel kan zijn met MRI. Ze moeten plaatsen met grote magnetische velden vermijden, zoals stroomgeneratoren en autokerkhof die grote magneten gebruiken.
Patiënten die een DBS-operatie hebben ondergaan, moeten het gebruik van warmte bij fysiotherapie om spieren te behandelen vermijden.
Ze moeten ook hoogspannings- of radarmachines, zoals radio- of televisiezenders, elektrische booglassers, hoogspanningskabels, radarinstallaties of smeltovens vermijden.
Als patiënten voor een chirurgische ingreep worden ingepland, moeten ze hun chirurg ruim van tevoren vertellen dat ze een neurostimulator hebben. Het is belangrijk om voor en tijdens de operatie advies te vragen over speciale voorzorgsmaatregelen, aangezien apparatuur zoals het elektrocauterisatieapparaat dat de bloeding controleert, de neurostimulator kan verstoren.
Bij deelname aan een fysieke, recreatieve of sportieve activiteit moeten patiënten het neurostimulatorgebied tegen trauma beschermen. Een klap op de borst nabij de pacemaker kan de werking ervan beïnvloeden en vereist een bezoek aan de dokter.