Inhoud
- Oorzaken van acuut nierfalen
- Hoe kan het meten van FENa helpen?
- Hoe wordt FENa gemeten?
- Wanneer is het meten van FENa nuttig?
- Beperkingen van de FENa-berekening
Telkens wanneer ze proberen om de onderliggende oorzaak bij een patiënt met acuut nierfalen snel te evalueren, meten artsen meestal de fractionele excretie van natrium (FENa). FENa is een snelle methode om hen te helpen het algemene type probleem te evalueren dat acuut nierfalen veroorzaakt.
Oorzaken van acuut nierfalen
De oorzaken van acuut nierfalen kunnen worden onderverdeeld in drie algemene categorieën: prerenale ziekte, intrinsieke nierziekte en postrenale ziekte.
Bij prerenale ziekte wordt nierfalen veroorzaakt door een aanzienlijke vermindering van de bloedtoevoer naar de nieren. Hoewel de nieren zelf heel normaal kunnen zijn (althans in het begin), zijn de nieren vanwege de verminderde bloedstroom niet langer in staat om gifstoffen effectief uit het bloed te filteren. Als gevolg hiervan neemt het urinevolume af en hopen zich giftige stoffen op in het bloed.
Acuut nierfalen veroorzaakt door prerenale ziekte kan het gevolg zijn van verschillende aandoeningen. Een van de oorzaken is uitputting van het bloedvolume door uitdroging, bloeding, braken of diarree. Andere oorzaken van prerenale ziekte zijn congestief hartfalen en cirrose van de lever.
De effectieve behandeling van prerenaal nierfalen vereist het omkeren of verbeteren van de onderliggende oorzaak, waardoor de bloedstroom naar de nieren wordt hersteld.
Intrinsieke nierziekte, dat wil zeggen ziekte die rechtstreeks de nieren zelf treft, kan ook acuut nierfalen veroorzaken. De intrinsieke aandoening die meestal acuut nierfalen veroorzaakt, is een aandoening die acute tubulaire necrose (ATN) wordt genoemd. ATN treedt op wanneer de epitheelcellen langs de tubuli van de nieren beschadigd raken. Deze schade kan het gevolg zijn van een dramatische daling van de bloedtoevoer naar de nieren (zelfs als het een zeer voorbijgaande druppel is), sepsis of verschillende giftige stoffen (waaronder verschillende antibiotica, cisplatine, contrastmiddelen die worden gebruikt tijdens röntgenprocedures, mannitol, heem). pigmenten die zich kunnen ophopen in het bloed met hemolytische anemieën en synthetische cannabinoïden.
Andere soorten intrinsieke nieraandoeningen die acuut nierfalen kunnen veroorzaken, zijn onder meer acute glomerulonefritis (een soort aandoening die ontsteking van de glomeruli van de nieren veroorzaakt), vasculitis, acute interstitiële nefritis of nierembolieën (bloedstolsels die zich in de nieren nestelen).
Hoewel al deze aandoeningen moeten worden overwogen bij een persoon met acuut nierfalen als gevolg van intrinsieke nierziekte, blijft ATN verreweg de meest voorkomende intrinsieke oorzaak van acuut nierfalen.
De snelle diagnose van ATN is van cruciaal belang. Het epitheel van de niertubuli heeft de neiging om snel te regenereren, dus als ATN wordt gediagnosticeerd en de onderliggende oorzaak kan worden geïdentificeerd en verwijderd, is de kans groot dat het nierfalen wordt gecorrigeerd, zonder blijvende nierbeschadiging.
Postrenale aandoeningen kunnen acuut nierfalen veroorzaken door de urinestroom die door de nieren wordt geproduceerd te belemmeren. Deze obstructie kan optreden als gevolg van verstopping in beide urineleiders, de blaas of de urethra, en kan het gevolg zijn van nierstenen, tumoren, bloeding of trauma. Postrenale aandoeningen zijn verantwoordelijk voor acuut nierfalen in minder dan 10% van de gevallen, en omdat deze aandoeningen meestal gepaard gaan met ernstige pijn of ongemak en een sterk verminderde urinestroom, zijn ze meestal niet moeilijk te diagnosticeren.
Hoe kan het meten van FENa helpen?
Uit deze discussie moet duidelijk worden dat de arts in de meeste gevallen voor het diagnosticeren van de oorzaak van acuut nierfalen een onderscheid moet maken tussen prerenale ziekte en ATN.
De FENa-berekening is vaak het nuttigst om dit onderscheid te maken.
De berekening van de FENa schat het percentage natrium dat door de nieren wordt gefilterd en uiteindelijk in de urine wordt uitgescheiden. (Het acroniem FENa is afgeleid van "fractionele excretie" en "Na." Na is het chemische symbool voor natrium.)
Natrium is een elektrolyt die essentieel is voor alle cellen in het lichaam, en het handhaven van een normale natriumconcentratie in alle lichaamsvloeistoffen is essentieel voor het leven. De nieren spelen een uiterst belangrijke rol bij het handhaven van een normale natriumbalans.
Terwijl de nieren het bloed filteren, komt er een grote hoeveelheid natrium in de niertubuli.Hierdoor kunnen de nieren grote hoeveelheden natrium uitscheiden onder omstandigheden waarin dat nodig is om de natriumbalans te behouden. In de meeste omstandigheden hoeven echter slechts relatief kleine hoeveelheden natrium in de urine te worden uitgescheiden, zodat de niertubuli het meeste van het gefilterde natrium opnieuw in de bloedbaan opnemen. De reabsorptie van natrium is een van de belangrijkste taken van de niertubuli.
Bij mensen zonder nierziekte wordt doorgaans slechts 1% tot 2% van het natrium dat door hun nieren wordt gefilterd, uitgescheiden in de urine; de rest wordt weer opgenomen door de niertubuli.
Bij een persoon met acuut nierfalen veroorzaakt door prerenale aandoeningen, wordt doorgaans minder dan 1% van het gefilterde natrium uitgescheiden. Dit komt doordat het bloedvolume dat door de nieren wordt gefilterd sterk wordt verminderd, zodat de niertubuli (die functioneel normaal zijn) in staat zijn om een zeer groot deel van het natrium dat ze krijgen weer op te nemen.
Daarentegen wordt bij een persoon wiens acuut nierfalen wordt veroorzaakt door ATN, een aandoening van de niertubuli, doorgaans meer dan 2% van het gefilterde natrium uitgescheiden. Deze overmatige uitscheiding van natrium treedt op omdat de niertubuli zelf beschadigd zijn in ATN en niet in staat zijn om natrium efficiënt te heropnemen. In feite is het overmatige natriumverlies, dat leidt tot een afname van het bloedvolume en andere ernstige problemen, zelf een van de klinische problemen die moeten worden aangepakt bij een persoon die ATN ervaart.
Het meten van FENa (een schatting van de hoeveelheid gefilterd natrium die in de urine wordt uitgescheiden) kan een belangrijke aanwijzing geven over het type probleem (prerenale of tubulaire necrose) dat verantwoordelijk is voor acuut nierfalen.
Hoe wordt FENa gemeten?
FENa is simpelweg de hoeveelheid natrium die in de urine wordt uitgescheiden, gedeeld door de hoeveelheid natrium die door de nieren wordt gefilterd, maal 100.
Het blijkt dat deze verhouding nauwkeurig kan worden geschat door het product van natrium in de urine maal het serumcreatinine te delen door het product van natrium in het serum maal het creatinine in de urine.
De FENa kan worden berekend uit vier metingen die zeer eenvoudig te verkrijgen zijn: serum natrium, urine natrium, serum creatinine en urine creatinine.
Hier is een on-line FENa-calculator, geleverd door Cornell University, die deze vier metingen gebruikt om het FENa-percentage te geven: Cornell FENa-calculator.
Wanneer is het meten van FENa nuttig?
Elke keer dat een arts een patiënt met acuut nierfalen beoordeelt, en (zoals meestal het geval is) het probleem neerkomt op het maken van een onderscheid tussen prerenale ziekte en acute tubulaire necrose, kan de FENa-berekening zeer nuttig zijn om onderscheid te maken tussen beide.
Een FENa van minder dan 1% suggereert sterk prerenale ziekte. Een FENa van meer dan 2% suggereert sterk ATN. Een FENa tussen 1% en 2% kan beide aandoeningen zijn. Met de resultaten van de FENa-berekening in de hand heeft de arts vaak een heel goed beeld van de oorzaak van acuut nierfalen.
Beperkingen van de FENa-berekening
Er zijn verschillende beperkingen aan de FENa-berekening.
Er kan een overlap zijn tussen prerenaal en intrinsiek nierfalen, vooral in gevallen waarin de aandoening die prerenale ziekte veroorzaakt ernstig genoeg wordt om een significante daling van de bloeddruk te veroorzaken. Als de bloeddrukdaling ernstig genoeg is, kan dit schade aan de niertubuli veroorzaken. In dergelijke gevallen kunnen zowel prerenale ziekte als ATN aanwezig zijn, waardoor het FENa-resultaat moeilijk te interpreteren is.
Bovendien kunnen de natriumspiegels in de urine van uur tot uur behoorlijk variëren met acuut nierfalen, vooral tijdens de vroege stadia van de aandoening. Een enkele meting van FENa kan dus een misleidend antwoord geven. Deze beperking kan meestal worden omzeild door FENa meerdere keren over een periode van enkele uren te meten, totdat de meting stabiliseert.
Bij mensen met een chronische onderliggende nierziekte (zoals chronische glomerulonefritis), kan een gesuperponeerde acute prerenale aandoening resulteren in een verhoogde waarde van FENa, wat artsen kan misleiden om te denken dat ATN heeft plaatsgevonden. Bij het interpreteren van FENa in de setting van chronische nieraandoeningen moet dus voorzichtig worden omgegaan.
Ten slotte is het niet mogelijk om de FENa-meting betrouwbaar te interpreteren bij mensen die diuretische therapie gebruiken, waardoor de natriumspiegel in de urine stijgt.
Zolang de arts echter rekening houdt met deze beperkingen, kan de FENa-berekening zeer nuttig zijn bij het bepalen van het type aandoening dat acuut nierfalen veroorzaakt, en dus nuttig zijn om het medische team naar het meest geschikte type behandeling.