Inhoud
- CDC-richtlijnen voor het voorschrijven van opioïden voor chronische pijn
- Bepalen wanneer opioïden moeten worden gestart of voortgezet voor chronische pijn
- Opioïde selectie, dosering, duur, follow-up en stopzetting
- Risico's beoordelen en de schade van opioïdengebruik aanpakken
- Wat de richtlijnen betekenen voor artritispatiënten
De krantenkoppen waren echter genoeg om veel chronische pijnpatiënten ongerust te maken, vooral degenen die tot de conclusie kwamen dat medicijnen waarvan ze afhankelijk zijn voor pijnverlichting en kwaliteit van leven moeilijk, zo niet onmogelijk, te verkrijgen zouden worden. We hebben de onderstaande aanbevelingen samengevat en ook om commentaar gevraagd van reumatoloog Scott J. Zashin, M.D. om artritispatiënten te helpen begrijpen hoe de richtlijnen hen kunnen beïnvloeden.
CDC-richtlijnen voor het voorschrijven van opioïden voor chronische pijn
Kortom, de CDC stelde dat patiënten met pijn een behandeling moeten krijgen die de grootste voordelen biedt in verhouding tot de risico's. Voor langdurige chronische pijnpatiënten zei de CDC: `` Hoewel opioïden pijn kunnen verminderen tijdens kortdurend gebruik, vond de klinische bewijsbeoordeling onvoldoende bewijs om te bepalen of pijnverlichting aanhoudt en of de functie of kwaliteit van leven verbetert met langdurige opioïden. therapie. Hoewel de voordelen voor pijnverlichting, functie en kwaliteit van leven bij langdurig gebruik van opioïden voor chronische pijn onzeker zijn, zijn de risico's verbonden aan langdurig gebruik van opioïden duidelijker en significant. " Laten we nu dieper graven.
De CDC heeft 12 aanbevelingen gegroepeerd in drie aandachtsgebieden.
Bepalen wanneer opioïden moeten worden gestart of voortgezet voor chronische pijn
1. Niet-farmacologische therapie en niet-opioïde farmacologische therapie hebben de voorkeur voor chronische pijn. Artsen dienen behandeling met opioïden alleen te overwegen als te verwachten is dat de verwachte voordelen voor zowel pijn als functie opwegen tegen de risico's voor de patiënt. Als opioïden worden gebruikt, moeten deze worden gecombineerd met niet-farmacologische therapie en niet-opioïde farmacologische therapie, indien van toepassing.
2. Alvorens met opioïdtherapie voor chronische pijn te beginnen, moeten artsen behandeldoelen voor alle patiënten vaststellen, inclusief realistische doelen voor pijn en functie, en moeten zij overwegen hoe de opioïdtherapie zal worden stopgezet als de voordelen niet opwegen tegen de risico's. De behandeling met opioïden mag alleen worden voortgezet als er een klinisch betekenisvolle verbetering van de pijn en het functioneren is die groter is dan de risico's voor de veiligheid van de patiënt.
3. Voor aanvang van en periodiek tijdens opioïdtherapie dienen artsen de bekende risico's en realistische voordelen van opioïdtherapie met patiënten te bespreken, evenals de verantwoordelijkheden van de patiënt en clinici voor het beheer van de therapie.
Opioïde selectie, dosering, duur, follow-up en stopzetting
4. Bij het starten van een opioïdtherapie voor chronische pijn, dienen artsen opioïden met onmiddellijke afgifte voor te schrijven in plaats van opioïden met verlengde afgifte / langwerkende (ER / LA).
5. Wanneer met opioïden wordt gestart, dienen artsen de laagste effectieve dosering voor te schrijven. Artsen dienen voorzichtigheid te betrachten bij het voorschrijven van opioïden in welke dosering dan ook, dienen het bewijs van individuele voordelen en risico's zorgvuldig opnieuw te beoordelen wanneer zij overwegen de dosering te verhogen tot ≥50 morfine milligram equivalenten (MME) / dag, en dienen het verhogen van de dosering tot ≥90 MME / dag te vermijden. rechtvaardig zorgvuldig een beslissing om de dosering te titreren tot ≥90 MME / dag.
6.Langdurig gebruik van opioïden begint vaak met de behandeling van acute pijn. Wanneer opioïden worden gebruikt voor acute pijn, dienen artsen de laagste effectieve dosis van opioïden met onmiddellijke afgifte voor te schrijven en mogen ze niet meer voorschrijven dan nodig is voor de verwachte duur van de pijn die ernstig genoeg is om opioïden te vereisen. Drie dagen of minder is doorgaans voldoende, terwijl meer dan 7 dagen zelden nodig zal zijn.
7. Artsen moeten de voordelen en nadelen (schade, letsel of bijwerkingen) bij patiënten evalueren binnen 1 tot 4 weken na het starten van de opioïdtherapie voor chronische pijn of voordat de dosis wordt verhoogd. Artsen dienen de voordelen en nadelen van voortgezette therapie met patiënten elke 3 maanden te evalueren, zo niet vaker. Als de voordelen niet opwegen tegen de nadelen van voortgezette opioïdtherapie, moeten artsen zich concentreren op andere therapieën en met patiënten samenwerken om opioïden af te bouwen naar een lagere dosering of om opioïden af te bouwen en stop te zetten.
Risico's beoordelen en de schade van opioïdengebruik aanpakken
8. Vóór aanvang en periodiek tijdens voortzetting van opioïdtherapie dienen artsen risicofactoren voor opioïdgerelateerde schade te evalueren. Binnen het behandelplan moeten artsen strategieën opnemen om het risico te verkleinen, waaronder het overwegen om naloxon aan te bieden wanneer factoren die het risico op een overdosis opioïden verhogen, zoals een voorgeschiedenis van overdosering, een voorgeschiedenis van stoornis in het gebruik van middelen, hogere opioïde doseringen (≥50 MME / dag) gelijktijdig gebruik van benzodiazepinen is aanwezig.
9. Artsen moeten de geschiedenis van de patiënt van het voorschrijven van gereguleerde middelen bekijken met behulp van gegevens van het staatsmonitoringprogramma voor geneesmiddelen (PDMP) om te bepalen of de patiënt opioïde doseringen of gevaarlijke combinaties krijgt die hem of haar een hoog risico op overdosering opleveren. Artsen dienen PDMP-gegevens te bekijken bij het starten van een opioïdtherapie voor chronische pijn en periodiek tijdens opioïdtherapie voor chronische pijn, variërend van elk recept tot elke 3 maanden.
10. Bij het voorschrijven van opioïden voor chronische pijn, dienen artsen urinetests uit te voeren voordat met opioïdtherapie wordt begonnen, en dienen urinetests ten minste jaarlijks te overwegen om te beoordelen op voorgeschreven medicijnen en andere gecontroleerde geneesmiddelen op recept en illegale drugs.
11. Artsen dienen het voorschrijven van opioïde pijnstillers en benzodiazepines zoveel mogelijk te vermijden.
12. Artsen moeten evidence-based behandeling aanbieden of regelen (meestal medicamenteuze behandeling met buprenorfine of methadon in combinatie met gedragstherapieën) voor patiënten met een opioïdgebruikstoornis.
Wat de richtlijnen betekenen voor artritispatiënten
De CDC-richtlijnen voor het voorschrijven van opioïden lijken zich te concentreren op het moment waarop opioïdtherapie moet worden gestart bij een nieuwe patiënt met pijnsymptomen. Beveelt het aan om niet-opioïde behandelingen te proberen voordat u opioïden gebruikt?
De richtlijnen bevelen aan om niet-opioïde behandelingen uit te proberen voordat opioïden voor chronische pijn worden voorgeschreven. Niet-opioïde behandelingen voor pijn omvatten, maar zijn niet beperkt tot, cognitieve gedragstherapie, behandeling van comorbiditeiten (zoals depressie en slaapapneu) en alternatieve behandelingen die helpen bij pijn, waaronder paracetamol, NSAID's, tricyclische antidepressiva, SNRI's (zoals [ Cymbalta] duloxetine) en anticonvulsiva (zoals [Neurontin] gabapentine). Opioïden zijn geschikt voor artritispatiënten wanneer pijnbeheersing nodig is en standaardtherapie voor het specifieke type artritis of alternatieve pijnbeheersingsbehandelingen niet nuttig zijn of gecontra-indiceerd zijn.
De richtlijnen benadrukken het afwegen van de voordelen en risico's van opioïde therapie. Suggereert dit dat individuele patiëntevaluatie voor voordelen versus risico's nodig is?
De start en voortgezette behandeling van de pijn van de patiënt met opioïden vereist een individuele beoordeling en herbeoordeling van hun behoefte aan de verdovende middelen en de hoeveelheid voorgeschreven pijnmedicatie. Evaluaties moeten de voordelen van opioïdtherapie beoordelen, evenals mogelijke bijwerkingen van therapie. De richtlijnen beperken de hoeveelheid opioïden die een arts kan voorschrijven niet, maar doen wel de volgende aanbevelingen in termen van behandeling van chronische pijn die van toepassing zouden zijn op artritispatiënten met chronische pijn. Voor chronische pijn:
- Gebruik de laagste effectieve dosis.
- Beoordeel zorgvuldig of de voordelen opwegen tegen de risico's, vooral als de dosis gelijk is aan of groter is dan 50 MME (morfine mg-equivalenten) per dag (bijv. 50 mg hydrocodon [Norco] per dag).
- Vermijd het verhogen van de dosis tot 90 MME / dag of hoger.
Patiënten moeten ook begrijpen dat artsen hen binnen een maand of eerder terug op kantoor moeten zien als ze beginnen met opioïden voor chronische pijn - en ten minste elke 3 maanden voor alle patiënten die opioïden gebruiken.
Urinetests om te controleren op andere gereguleerde stoffen kunnen worden besteld vóór de behandeling en tijdens vervolgbezoeken, aangezien de combinatie van verdovende middelen met andere gereguleerde stoffen (bijv. Benzodiazepinen) het risico op complicaties kan vergroten, inclusief maar niet beperkt tot ademhalingsproblemen die kunnen levensbedreigend zijn.
Een woord van Verywell
De CDC verklaarde dat de richtlijn aanbevelingen geeft op basis van het beste beschikbare bewijs dat werd geïnterpreteerd en geïnformeerd door de mening van deskundigen. Het klinisch-wetenschappelijke bewijs dat de aanbevelingen ondersteunt, is echter van lage kwaliteit. Om toekomstige richtlijnontwikkeling te informeren, is meer onderzoek nodig om kritische hiaten in het bewijs te vullen.
Volgens de CDC: "De bewijsonderzoeken die de basis vormen van deze richtlijn, illustreren duidelijk dat er nog veel moet worden geleerd over de effectiviteit, veiligheid en economische efficiëntie van langdurige opioïdtherapie. Zoals benadrukt door een panel van deskundigen in een recent onderzoek. workshop gesponsord door de National Institutes of Health over de rol van opioïde pijnstillers bij de behandeling van chronische pijn, "bewijs is onvoldoende voor elke klinische beslissing die een zorgverlener moet nemen over het gebruik van opioïden voor chronische pijn."
Naarmate er nieuw bewijs beschikbaar komt, is de CDC van plan de richtlijn opnieuw te bekijken om te bepalen wanneer hiaten in het bewijs voldoende zijn gedicht om een update van de richtlijn te rechtvaardigen. Totdat dit onderzoek wordt uitgevoerd, zullen de richtlijnen voor de klinische praktijk gebaseerd moeten zijn op het beste beschikbare bewijs en de mening van deskundigen.
Deze specifieke richtlijn is bedoeld om 'de communicatie tussen artsen en patiënten over de risico's en voordelen van opioïdtherapie voor chronische pijn te verbeteren, de veiligheid en effectiviteit van pijnbehandeling te verbeteren en de risico's te verminderen die gepaard gaan met langdurige opioïdtherapie, inclusief opioïdengebruiksstoornis , overdosis en overlijden ", aldus de CDC. De CDC verklaarde ook dat het "toegewijd is aan het evalueren van de richtlijn om de impact van de aanbevelingen op de uitkomsten van clinici (d.w.z. arts) en patiënten, zowel bedoeld als onbedoeld, vast te stellen en de aanbevelingen in toekomstige updates waar nodig te herzien."
Waar het uiteindelijk om gaat: de richtlijnen zijn opgesteld om het veilige gebruik van opioïde behandelingen te verbeteren en om gevallen van oneigenlijk gebruik te identificeren. Het is niet een algemene inspanning om opioïdtherapie bij een geschikte patiëntenpopulatie te elimineren.
Als u opioïden gebruikt voor chronische pijn, begin dan een gesprek met uw arts over de voordelen en risico's in uw individuele geval. Zelfs als u deze discussie in het verleden heeft gehad, doe het dan nog een keer en doe het regelmatig. Pijn is geen statische entiteit - het wordt erger en het kan beter worden. Communicatie over opioïden en over pijn is de verantwoordelijkheid van zowel de arts als de patiënt.