Inhoud
Een netwerk van zorgverzekeraars is een groep zorgaanbieders die een overeenkomst hebben gesloten met een zorgverzekeraar (via een HMO, EPO of PPO) om zorg met korting te verlenen en de verlaagde prijs als volledige betaling te accepteren.Het netwerk van een gezondheidsplan omvat zorgverleners zoals huisartsen, gespecialiseerde artsen, laboratoria, röntgenfaciliteiten, thuiszorgbedrijven, hospice, leveranciers van medische apparatuur, infusiecentra, chiropractors, podotherapeuten en chirurgische centra voor dezelfde dag.
Zorgverzekeraars willen dat u de providers in hun netwerk gebruikt om twee belangrijke redenen:
- Deze aanbieders voldoen aan de kwaliteitsnormen van het gezondheidsplan.
- Ze zijn overeengekomen om een onderhandelde korting voor hun diensten te accepteren, in ruil voor het patiëntvolume dat ze zullen ontvangen door deel uit te maken van het netwerk van het plan.
Waarom het netwerk van uw gezondheidsplan ertoe doet
U betaalt lagere copays en co-assurantie wanneer u uw zorg krijgt van een in-netwerkprovider, vergeleken met wanneer u uw zorg krijgt van een niet-netwerkprovider, en uw maximale contante kosten worden afgetopt op een lager niveau.
In feite betalen veel zorginstellingen niet eens voor de zorg die u ontvangt van een provider buiten het netwerk, behalve onder verzachtende omstandigheden. Zelfs minder beperkende PPO's rekenen gewoonlijk 20 of 30% co-assurantie aan voor in-netwerk providers en 50 of 60% co-assurantie voor out-of-network providers en hebben de neiging om hogere eigen risico's en out-of-pocket maxima te hebben wanneer je buiten het netwerk gaat. In sommige gevallen beperken ze de out-of-pocket-kosten helemaal niet als u een out-of-network-provider ziet (de ACA vereist gezondheidsplannen om de out-of-pocket kosten voor essentiële gezondheidsvoordelen te beperken, maar alleen netwerk; er is geen beperking op hoe hoog de contante kosten kunnen zijn als u buiten het netwerk gaat).
Een in-netwerkprovider factureert uw gezondheidsplan rechtstreeks en int alleen het copay- of aftrekbare bedrag van u op het moment van de services (voor co-assurantie, wat een percentage van het totale bedrag is - in plaats van een vast tarief zoals het copay en eigen risico - het is Over het algemeen is het beter om de aanbieder te vragen eerst de verzekering in rekening te brengen, waarna uw factuur wordt bepaald op basis van een percentage van het overeengekomen tarief dat de vervoerder met de aanbieder heeft).
Het is echter mogelijk dat een provider buiten het netwerk geen verzekeringsclaim voor u indient. Velen eisen zelfs dat u de volledige rekening zelf betaalt en vervolgens een claim indient bij uw verzekeringsmaatschappij, zodat de verzekeringsmaatschappij u kan terugbetalen. Dat is vooraf veel geld van u, en als er een probleem is met de claim, bent u degene die het geld heeft verloren.
Een in-netwerk provider mag u niet in rekening brengen. Ze moeten het gecontracteerde tarief, inclusief uw eigen risico, copay en / of co-assurantie, accepteren als volledige betaling, anders zijn ze in strijd met hun contract met uw zorgverzekeraar.
Maar aangezien providers buiten het netwerk geen contract hebben met uw verzekeringsmaatschappij, zijn die regels niet op hen van toepassing.In sommige staten kan een provider buiten het netwerk u kosten in rekening brengen voor wat ze maar willen, ongeacht wat uw ziektekostenverzekeraar zegt dat dit een redelijke en gebruikelijke vergoeding is voor die service. Aangezien uw verzekeringsmaatschappij slechts een percentage van de redelijke en gebruikelijke vergoeding betaalt (ervan uitgaande dat uw plan de zorg buiten het netwerk helemaal niet dekt - velen niet), zult u de hele rest van de rekening aan de haak slaan met een provider buiten het netwerk. Daarom is een in-netwerkprovider meestal de beste optie.
Netwerkproviderwijzigingen onder de ACA
De Affordable Care Act vereist dat gezondheidsplannen dekking bieden voor hulpdiensten buiten het netwerk met dezelfde kostendeling die ze zouden gebruiken als de provider in het netwerk was geweest.
Maar er is geen vereiste dat de meldkamer buiten het netwerk de betaling op netwerkniveau van uw gezondheidsplan accepteert als volledige betaling. Dat betekent dat het ziekenhuis u nog steeds in rekening mag brengen voor het deel van de spoedeisende zorg dat u heeft ontvangen dat niet is betaald door de betaling op netwerkniveau van uw gezondheidsplan (u kunt zien hoe dit kan gebeuren, als u bedenkt dat gezondheidsplannen lager onderhandelen). kosten met hun in-netwerk ziekenhuizen, en een niet-netwerk ziekenhuis beschouwen die lagere kosten misschien niet als voldoende).
Op de individuele markt (ziektekostenverzekering die u voor uzelf koopt, in plaats van dat u deze van een werkgever of van een overheidsprogramma zoals Medicare of Medicaid krijgt), zijn de netwerken van providers de afgelopen jaren kleiner geworden. Hiervoor zijn verschillende redenen, waaronder:
- Zorgverzekeraars hebben zich gericht op het zoeken naar aanbieders die de beste waarde bieden.
- Kleinere netwerken geven vervoerders meer onderhandelingspositie op het gebied van prijsstelling.
- PPO-plannen met een breed netwerk trekken vaak ziekere patiënten aan, en de daaruit voortvloeiende kosten voor claims zijn hoger.
- HMO's met poortwachtersvereisten helpen verzekeraars de kosten laag te houden, in tegenstelling tot PPO's waarbij patiënten ervoor kunnen kiezen om rechtstreeks naar een duurdere specialist te gaan.
Verzekeringsmaatschappijen op de individuele markt kunnen medische acceptatie niet langer gebruiken om dekking te weigeren aan mensen met reeds bestaande aandoeningen. En de dekking die ze moeten bieden, is redelijk uniform en uitgebreid, dankzij de essentiële vereisten voor gezondheidsvoordelen van de ACA. Vervoerders zijn ook beperkt in termen van het percentage premiedollars dat ze aan administratieve kosten kunnen besteden.
Dit alles heeft ervoor gezorgd dat ze minder opties hebben om op prijs te concurreren. Een mogelijkheid die ze nog steeds hebben, is om over te schakelen van duurdere PPO-plannen voor een breed netwerk naar HMO's met een smal netwerk. Dat is de afgelopen jaren in veel staten een trend geweest, en in sommige staten zijn geen grote luchtvaartmaatschappijen meer die PPO-plannen op de individuele markt aanbieden. Voor gezonde ingeschreven personen is dit over het algemeen geen probleem, aangezien ze meestal geen uitgebreide lijst hebben met bestaande providers die ze willen blijven gebruiken. Maar PPO's met een breed netwerk zijn - ondanks de hogere premies - meestal aantrekkelijk voor zieke ingeschrevenen, omdat ze toegang bieden tot een breder scala aan specialisten en medische faciliteiten. Aangezien gezondheidsplannen niet langer kunnen discrimineren tegen zieke ingeschreven personen door hen geen dekking te bieden, hebben veel luchtvaartmaatschappijen ervoor gekozen hun netwerken te beperken.
In sommige staten zijn gelaagde netwerken beschikbaar, met lagere kostendeling voor patiënten die gebruik maken van providers in het voorkeursniveau van de vervoerder.
Dit alles betekent dat het belangrijker dan ooit is om de details van het netwerk van uw gezondheidsplan te bekijken, bij voorkeur voordat u uw dekking moet gebruiken. Zorg ervoor dat u begrijpt of uw plan dekking biedt voor zorg buiten het netwerk (velen niet) en zo ja, hoeveel het u zal kosten. Zorg ervoor dat u weet of uw plan vereist dat u een verwijzing van uw huisarts krijgt voordat u een specialist bezoekt, en voor welke diensten een pre-autorisatie vereist is. Hoe meer u weet over het netwerk van uw plan, hoe minder stressvol het zal zijn wanneer u uiteindelijk uw dekking moet gebruiken voor een aanzienlijke medische claim.