Inhoud
- Wat is HHT?
- Wie heeft er last van?
- Diagnose
- Soorten
- Monitoring en preventie
- Onderzoeksbehandelingen
- Screening
Het is ook mogelijk om HHT te hebben en niet te weten dat u het heeft, en sommige mensen worden voor het eerst gediagnosticeerd nadat ze ernstige complicaties hebben ontwikkeld als gevolg van HHT. Bijna 90% van degenen met HHT zullen terugkerende neusbloedingen hebben, maar ernstigere complicaties komen ook relatief vaak voor. De ernstige complicaties zijn gedeeltelijk afhankelijk van waar de abnormale bloedvaten zich bevinden en omvatten interne bloedingen en beroertes, maar HHT kan ook jarenlang stil zijn.
Wat is HHT?
HHT is een erfelijke aandoening die uw bloedvaten aantast op een manier die kan resulteren in afwijkingen die kunnen variëren van zeer onschuldig tot mogelijk levensbedreigend wanneer u de hele levensduur bekijkt. Hoewel tekenen en symptomen vroeg aanwezig kunnen zijn, is het vaak zo dat ernstigere complicaties pas na de leeftijd van 30 jaar optreden.
Er zijn twee hoofdtypen aandoeningen van de bloedvaten die mensen met HHT kunnen treffen:
- Telangiëctasieën
- Arterioveneuzemisvormingen of AVM's.
Telangiectasia
De term telangiectasia verwijst naar een groep kleine bloedvaten (capillairen en kleine venulen) die abnormaal verwijd zijn geworden. Hoewel ze zich in alle verschillende delen van het lichaam kunnen vormen, zijn telangiëctasieën het gemakkelijkst te zien en worden ze meestal gezien als verschijnen nabij het oppervlak van de huid, vaak op het gezicht of op de dijen, ook wel 'spataderen' genoemd. of "gebroken aderen."
Ze zijn ook te zien op vochtige slijmvliezen of voeringen, zoals in de mond op de wangen, tandvlees en lippen. Ze zijn rood of paarsachtig van kleur en zien eruit als kronkelende, pezige draden of spinachtige netwerken.
Impact en beheer van telangiëctasieën
Telangiëctasieën van de huid en slijmvliezen (het vochtige slijmvlies van de mond en lippen) komen veel voor bij patiënten met HHT. De telangiëctasieën treden meestal op terwijl de persoon jong is en met de leeftijd vordert. Op deze plaatsen kan bloedverlies optreden, maar het is meestal mild en gemakkelijk onder controle te krijgen. Indien nodig wordt soms laserablatie-therapie gebruikt.
Telangiectasieën van de neus - in het slijmvlies van de nasale luchtwegen - zijn de reden dat bloedneuzen zo vaak voorkomen bij mensen met HHT. Ongeveer 90% van de mensen met HHT heeft terugkerende neusbloedingen. Neusbloedingen kunnen licht of ernstiger zijn en terugkeren, wat leidt tot bloedarmoede als deze niet onder controle is. De meeste mensen met HHT krijgen bloedneuzen vóór de leeftijd van 20 jaar, maar de aanvangsleeftijd kan nogal variëren, evenals de ernst van de aandoening.
In het maagdarmkanaal worden telangiëctasieën aangetroffen bij ongeveer 15 tot 30% van de mensen met HHT. Ze kunnen een bron van inwendige bloedingen zijn, maar dit komt zelden voor vóór de leeftijd van 30 jaar. De behandeling varieert afhankelijk van de ernst van de bloeding en de individuele patiënt. IJzersuppletie en -transfusies indien nodig kunnen deel uitmaken van het plan; oestrogeen-progesterontherapie en lasertherapie kunnen worden gebruikt om de ernst van bloedingen en de noodzaak van transfusies te verminderen.
Arterioveneuze misvormingen (AVM)
Arterioveneuze misvormingen, of AVM's, vertegenwoordigen een ander soort misvorming van bloedvaten, die vaak voorkomen in het centrale zenuwstelsel, de longen of de lever. Ze kunnen bij de geboorte aanwezig zijn en / of zich in de loop van de tijd ontwikkelen.
AVM's worden als misvormingen beschouwd omdat ze de ordelijke volgorde schenden die bloedvaten normaal volgen om zuurstof aan de weefsels af te geven en kooldioxide terug te voeren naar de longen, om te worden uitgeademd: zuurstofrijk bloed gaat normaal gesproken van de longen en het hart, uit de aorta, naar de grootste van slagaders, naar kleinere slagaders naar arteriolen en zelfs kleinere arteriolen uiteindelijk tot de kleinste van kleinere haarvaten; dan stroomt zuurstofarm bloed in kleine venulen naar kleine aders naar grotere aders en uiteindelijk naar de grote aders, zoals de superieure vena cava, en terug naar het hart, enz.
Wanneer zich daarentegen een AVM ontwikkelt, is er een abnormale "wirwar" van bloedvaten die slagaders met aders verbinden, in een bepaald deel van het lichaam, en dit kan de normale bloedstroom en zuurstofcirculatie verstoren. Het is bijna alsof een snelweg plotseling uitmondt in een parkeerplaats, waarna de auto's een tijdje ronddraaien voordat ze weer de snelweg oprijden, misschien om in de verkeerde richting te rijden.
Impact en beheer van AVM's
Bij mensen met HHT kunnen AVM's voorkomen in de longen, hersenen en het centrale zenuwstelsel en in de levercirculatie. AVM's kunnen scheuren en abnormale bloedingen veroorzaken, wat kan leiden tot beroerte, inwendige bloedingen en / of ernstige bloedarmoede (onvoldoende gezonde rode bloedcellen, resulterend in vermoeidheid, zwakte en andere symptomen).
Wanneer AVM's zich in de longen vormen bij mensen met HHT, krijgt de aandoening mogelijk pas medische hulp als de persoon 30 jaar of ouder is. Een persoon kan een AVM in zijn longen hebben en het niet weten omdat hij geen symptomen heeft. Als alternatief kunnen mensen met long-AVM's plotseling enorme bloedingen krijgen en bloed ophoesten. Long AVM's kunnen ook stiller schade veroorzaken, waardoor de zuurstoftoevoer naar het lichaam ondermaats is en de persoon het gevoel heeft dat hij niet genoeg lucht kan krijgen als hij 's nachts in bed ligt (dit symptoom is vaker te wijten aan niet-HHT-gerelateerde aandoeningen, zoals hartfalen, echter). Iets dat paradoxale embolieën wordt genoemd, of bloedstolsels die in de longen ontstaan maar naar de hersenen reizen, kan een beroerte veroorzaken bij iemand met HHT die AVM's in de longen heeft.
AVM's in de longen kunnen worden behandeld met iets dat embolisatie wordt genoemd, waarbij doelbewust een blokkering wordt gecreëerd in de abnormale bloedvaten, of operatief, of er kan een combinatie van beide technieken zijn.
Patiënten met long-AVM's moeten regelmatig CT-scans op de borst krijgen om de groei of re-vorming van bekende misvormingsgebieden te detecteren en om nieuwe AVM's te detecteren. Screening op long-AVM's wordt ook aanbevolen voordat u zwanger wordt, omdat veranderingen in de fysiologie van de moeder die een normaal onderdeel zijn van de zwangerschap een AVM kunnen beïnvloeden.
Maar liefst 70% van de mensen met HHT ontwikkelt AVM's in de lever. Vaak zijn deze AVM's stil en worden ze pas incidenteel opgemerkt als er om een andere reden een scan wordt uitgevoerd. AVM's in de lever kunnen in sommige gevallen echter ook ernstig zijn en kunnen leiden tot problemen met de bloedsomloop en problemen met het hart, en zeer zelden tot leverfalen waarvoor een transplantatie nodig is.
AVM's bij mensen met HHT veroorzaken in slechts ongeveer 10-15% van de gevallen problemen in de hersenen en het zenuwstelsel, en deze problemen doen zich meestal voor bij oudere personen. Nogmaals, er is echter potentieel voor ernst, waarbij AVM's in de hersenen en de wervelkolom een verwoestende bloeding kunnen veroorzaken als ze scheuren.
Wie heeft er last van?
HHT is een genetische aandoening die op een dominante manier van ouders op kinderen wordt overgedragen, dus iedereen kan de aandoening erven, maar het is relatief zeldzaam. De frequentie is vergelijkbaar bij zowel mannen als vrouwen.
Over het algemeen wordt geschat dat het bij ongeveer 1 op de 8000 mensen voorkomt, maar afhankelijk van uw etniciteit en genetische aanleg kunnen uw tarieven veel hoger of veel lager zijn. Zo hebben gepubliceerde prevalentiecijfers voor personen van Afro-Caribische afkomst op de Nederlandse Antillen (eilanden Aruba, Bonaire en Curaçao) enkele van de hogere percentages, met schattingen van 1 op 1.331 mensen, terwijl in de meest noordelijke uithoeken van Engeland de tarieven worden geschat op 1 op 39.216.
Diagnose
De Curaçaose diagnostische criteria, genoemd naar het Caribische eiland, verwijzen naar een schema dat kan worden gebruikt om de waarschijnlijkheid van HHT te bepalen. Volgens de criteria is de diagnose van HHT definitief als 3 van de volgende criteria aanwezig zijn, mogelijk of vermoed als er 2 aanwezig zijn, en onwaarschijnlijk als er minder dan 2 aanwezig zijn:
- Spontane, terugkerende neusbloedingen
- Telangiëctasieën: meerdere, spinaderige plekken op karakteristieke plaatsen - de lippen, in de mond, op vingers en op de neus
- Interne telangiëctasieën en misvormingen: gastro-intestinale telangiëctasieën (met of zonder bloeding) en arterioveneuze misvormingen (longen, lever, hersenen en ruggenmerg)
- Familiegeschiedenis: een eerstegraads familielid met erfelijke hemorragische telangiëctasieën
Soorten
Volgens de recensie uit 2018 over dit onderwerp door Kroon en collega's zijn er 5 genetische typen HHT en één gecombineerd juveniel polyposesyndroom en HHT bekend.
Traditioneel zijn er twee hoofdtypen beschreven: Type I wordt geassocieerd met mutaties in een gen genaamd het endoglingen. Dit type HHT heeft ook de neiging om hoge AVM's in de longen of pulmonale AVM's te hebben. Type 2 wordt geassocieerd met mutaties in een gen genaamd de activinereceptor-achtige kinase-1-gen (ACVRL1). Dit type heeft een lagere frequentie van pulmonale en hersen-AVM's dan HHT1, maar een hogere frequentie van AVM's in de lever.
Mutaties in het endoglin-gen op chromosoom 9 (HHT type 1) en in het ACVRL1-gen op chromosoom 12 (HHT type 2) zijn beide geassocieerd met HHT. Deze genen worden verondersteld belangrijk te zijn in de manier waarop het lichaam zijn bloedvaten ontwikkelt en herstelt. Het is echter niet zo eenvoudig als 2 genen, omdat niet alle gevallen van HHT voortkomen uit dezelfde mutaties. De meeste families met HHT hebben een unieke mutatie. Volgens de studie van Prigoda en collega's, nu mogelijk gedateerd, waren 168 verschillende mutaties in het endoglin-gen en 138 verschillende ACVRL1-mutaties gerapporteerd.
Naast endoglin en ACVRL1 zijn verschillende andere genen in verband gebracht met HHT. Mutaties in het SMAD4 / MADH4-gen zijn in verband gebracht met een gecombineerd syndroom van zogeheten juveniele polyposis en HHT. Juveniel polyposesyndroom, of JPS, is een erfelijke aandoening die wordt geïdentificeerd door de aanwezigheid van niet-kankerachtige gezwellen of poliepen in het maagdarmkanaal, meestal in de dikke darm. De gezwellen kunnen ook voorkomen in de maag, dunne darm en het rectum. Dus in sommige gevallen hebben mensen zowel het HHT- als het polyposesyndroom, en dit lijkt verband te houden met de SMAD4 / MADH4-genmutaties.
Monitoring en preventie
Afgezien van de behandeling van telangiëctasieën en AVM's indien nodig, is het belangrijk dat mensen met HHT worden gecontroleerd, de ene nauwer dan de andere. Doctor Grand'Maison voltooide een grondige evaluatie van HHT in 2009 en stelde een algemeen kader voor monitoring voor:
Jaarlijks moeten er controles worden uitgevoerd op nieuwe telangiëctasieën, neusbloedingen, gastro-intestinale bloedingen, symptomen op de borst zoals kortademigheid of bloed ophoesten, en neurologische symptomen. Er moet ook jaarlijks worden gecontroleerd op bloed in de ontlasting, evenals een volledige bloedtelling om bloedarmoede op te sporen.
Het wordt aanbevolen om tijdens de kindertijd om de paar jaar een pulsoximetrie uit te voeren om te screenen op long-AVM's, gevolgd door beeldvorming als het zuurstofgehalte in het bloed laag is. Op de leeftijd van 10 wordt aanbevolen het cardiovasculaire systeem te onderzoeken om te controleren op ernstige AVM's die het vermogen van het hart en de longen om hun werk te doen kunnen beïnvloeden.
Voor degenen met gevestigde AVM's in de longen, wordt de aanbevolen monitoring nog vaker uitgevoerd. Leverscreening voor AVM's heeft niet zo hoge prioriteit, maar kan worden gedaan, terwijl een hersen-MRI om ernstige AVM's uit te sluiten wordt aanbevolen bij ten minste één gelegenheid nadat de diagnose van HHT is gesteld.
Onderzoeksbehandelingen
Bevacizumab is gebruikt als kankertherapie omdat het een uithongerende of anti-angiogene therapie is; het voorkomt de groei van nieuwe bloedvaten, en dit omvat normale bloedvaten en bloedvaten die tumoren voeden.
In een recente studie van Steineger en collega's werden 33 patiënten met HHT geïncludeerd om de effecten van bevacizumab op mensen met neustelangiëctasieën te onderzoeken. Gemiddeld had elke patiënt ongeveer 6 intranasale injecties met bevacizumab (bereik 1-16) en ze werden in dit onderzoek gemiddeld ongeveer 3 jaar in de gaten gehouden. Vier patiënten vertoonden geen verbetering na behandeling. Elf patiënten vertoonden een aanvankelijke verbetering (lagere symptoomscores en minder behoefte aan bloedtransfusies), maar de behandeling werd voor het einde van de studie stopgezet omdat het effect ondanks herhaalde injecties geleidelijk korter werd. Twaalf patiënten bleven positief reageren op de behandeling aan het einde van het onderzoek.
Er werden geen lokale bijwerkingen waargenomen, maar één patiënt ontwikkelde tijdens de behandelingsperiode osteonecrose (een botziekte die lichamelijke activiteit kan beperken) in beide knieën. De auteurs concludeerden dat intranasale bevacizumab-injectie een effectieve behandeling is voor de meeste van de matige en ernstige graden van HHT-geassocieerde neusbloedingen. De duur van het effect van de behandeling varieerde echter van patiënt tot patiënt en de ontwikkeling van resistentie tegen de behandeling leek vrij algemeen te zijn.
Screening
Screening op de ziekte is een evoluerend gebied. Onlangs hebben Kroon en collega's voorgesteld om systematische screening uit te voeren bij patiënten met verdenking op HHT. Ze bevelen zowel klinische als genetische screening aan van patiënten met verdenking op HHT om de diagnose te bevestigen en om complicaties die verband houden met HHT te voorkomen.