Inhoud
- Is Gleason 6 kanker?
- Graad 7 en hoger zijn echte kankers
- Wat betekent het woord "kanker" eigenlijk?
- Karakterisering van verschillende kankers
- Evolutie van het huidige denken over prostaatkanker
- Hoe kunnen we weten dat het Gleason 6-subtype van prostaatkanker zich niet verspreidt?
- Hebben artsen een grote fout gemaakt?
- Traditionele manieren om de onnauwkeurigheid van de biopsie te compenseren
- MRI-beeldvorming en de biopsie
- Gevolgtrekking
Is Gleason 6 kanker?
De beslissing om Gleason 6 als kanker te categoriseren werd genomen in de jaren zestig; artsen dachten toen dat de cellen er onder de microscoop kankerachtig uitzagen. Nu begint de realiteit te worden dat graad 6 niet echt kanker is, maar het is moeilijk om de mentaliteit te veranderen over iets dat sinds de jaren zestig kanker wordt genoemd. Veel artsen in de prostaatindustrie blijven een radicale behandeling voor Gleason 6 aanbevelen.
Graad 7 en hoger zijn echte kankers
Een deel van de verwarring houdt verband met het voor de hand liggende feit dat er zeker andere graden van prostaatkanker (Gleason 7 en hoger) bestaan en af en toe fataal zijn. De onschadelijke aard van Gleason 6 wordt voortdurend verward met de hogere kankersoorten, die dat leidt tot sterfte bij ongeveer 30.000 mannen per jaar.
Het probleem is een gebrek aan zorgvuldige wetenschappelijke studies die zijn ontworpen om de oorspronkelijke Gleason-score, bepaald op het moment van de diagnose, nauwkeurig te koppelen aan een sterfgeval door kanker dat vaak meer dan tien jaar later optreedt. Doordat men zich niet bewust was dat er überhaupt een probleem bestond, liep er een lange vertraging op bij het uitvoeren van de nodige onderzoeken.
Deze vertraging is ook gedeeltelijk te wijten aan het langzaam groeiende karakter van prostaatkanker. Zelfs de subgroep van mannen die aan prostaatkanker overlijden, leeft er doorgaans tien tot twintig jaar mee voordat ze bezwijken. Met zo'n lange tijd tussen diagnose en overlijden waren onderzoekers niet op zoek naar een subtype van prostaatkanker dat veroorzaakt geen dood. Daarom komen de resultaten van dergelijke onderzoeken nu pas beschikbaar.
Wat betekent het woord "kanker" eigenlijk?
Aangezien we een nauwkeurig onderscheid proberen te maken tussen Gleason 6 en hogere soorten prostaatkanker, laten we duidelijk maken wat het woord 'kanker' werkelijk betekent: menselijke cellen met het vermogen tot metastasen zijn kankerachtig. Kankercellen met het vermogen om zich buiten de prostaat naar een ander orgaan te verspreidenuitgezaaide. Zodra de uitgezaaide cellen in een ander orgaan aankomen, beginnen ze zich te vermenigvuldigen en uit te breiden tot tumoren Wanneer deze tumoren een bepaalde grootte bereiken, beginnen ze een defect aan dat orgaan te veroorzaken. Wanneer een orgaanstoring ernstig is, wordt het proces fataal.
Karakterisering van verschillende kankers
Kankers worden geclassificeerd op basis van hun plaats van oorsprong, hoe groot de tumor is gegroeid en hun graad. Long-, hersen- en prostaatkanker gedragen zich bijvoorbeeld allemaal heel anders, simpelweg omdat ze afkomstig zijn uit verschillende organen. Ongeacht over welk orgaan we het hebben, hoe groter de tumor, hoe gevaarlijker hij zich waarschijnlijk zal gedragen.
Grotere tumoren zijn gevaarlijker omdat ze een grotere kans hebben om elementen van hogere kwaliteit te herbergen. Agressieve tumoren hebben verschillende kenmerken die visueel kunnen worden onderscheiden van laaggradige tumorcellen. Deze service wordt uitgevoerd door een getrainde arts, een patholoog genaamd.
"Grade" is een deskundige visuele analyse van het uiterlijk van de kankercellen onder de microscoop. Grading kan worden gebruikt om de kans op toekomstige metastasen te voorspellen. Tegenwoordig wordt de nauwkeurigheid van de cijferbepaling nog verder verbeterd door het gebruik van genetische tests die screenen op specifieke genen waarvan bekend is dat ze geassocieerd zijn met agressiever gedrag.
Evolutie van het huidige denken over prostaatkanker
Voordat PSA-screening en naaldbiopsie begin jaren negentig de overhand kregen, werd vaak prostaatkanker vastgesteldna het was uitgezaaid. Gemetastaseerde prostaatkanker is onbetwistbaar gevaarlijk en dodelijk. Door de jarenlange zorg voor mannen met uitgezaaide prostaatkanker, ontwikkelden artsen een defensieve mentaliteit: een veel voorkomende, allesomvattende zorg over de ernst van prostaatkanker. Deze zorgelijke houding werd natuurlijk overgeslagen op hun houding ten opzichte van prostaatkanker in een vroeg stadium toen het algemeen begon te worden door het toenemende gebruik van PSA-screening en naaldbiopsieën. Dus artsen hebben daar jarenlang ten onrechte van uitgegaanallemaal prostaatkankers in een vroeg stadium zullen metastatisch worden als ze niet worden behandeld.
Hoe kunnen we weten dat het Gleason 6-subtype van prostaatkanker zich niet verspreidt?
Studies die de langetermijnresultaten van mannen met pure Gleason 6 evalueren, zijn eindelijk afgerond. Deze onderzoeken moesten worden uitgevoerd bij chirurgische patiënten omdat chirurgische verwijdering van de prostaat een grondige microscopische evaluatie van de hele klier mogelijk maakt. Chirurgie is de enige manier om te bevestigen dat de originele naaldbiopsie die graad 6 aantoont, juist was en dateen gebied met een hogere graad van ziekte werd niet gemist.
Het verwijderen van de hele prostaat zodat deze grondig door een patholoog kan worden onderzocht, is de enige manier om er zeker van te zijn dat 100 procent van de prostaatkanker echt Graad 6 is. Nu worden verschillende grote retrospectieve chirurgische onderzoeken waarbij duizenden mannen betrokken zijn, meer dan 10 jaar bekeken 'postoperatie, zijn afgerond. De consistente bevinding is dat Graad 6 niet metastaseert.
Hebben artsen een grote fout gemaakt?
Prostaatkanker wordt gediagnosticeerd met een vreemde en unieke methodologie. Twaalf willekeurig gerichte naaldbiopsieën worden door de rectumwand in de prostaat gestoken zonder enige poging om een specifieke afwijking aan te pakken. Dit vreemde proces heeft redelijk goed gewerkt, omdat de prostaat een relatief kleine klier is, ongeveer zo groot als een walnoot. Het nadeel is dat omdat de steken willekeurig zijn, ze prostaatkanker van hogere kwaliteit kunnen missen (Gleason 7 of hoger).
Prostaatkanker is vaakmultifocaal; dit betekent dat tumoren zich in meer dan één sectie van de prostaatklier kunnen bevinden. Deze verschillende tumoren kunnen van verschillende graden zijn. Een gebied kan Gleason 6 zijn en een ander gebied kan Gleason 8 vertonen. Daarom is het mogelijk dat, wanneer naalden willekeurig in de klier worden gestoken, de biopsie alleen Gleason 6 detecteert terwijl Gleason 8 ook aanwezig is. Studies die tot nu toe zijn uitgevoerd, geven dat ongeveer aaneen op de drie mannen die een goed uitgevoerde 12-core willekeurige naaldbiopsie ondergaan, waaruit blijkt dat Gleason 6 daadwerkelijk ergens anders in de prostaat een niet-ontdekte, hogere ziekte heeft.
Door alleen op deze willekeurige biopsietechniek te vertrouwen, kunnen artsen mogelijk voor de gek gehouden worden door te geloven dat een patiënt alleen Gleason 6 heeft, terwijl in sommige gevallen het cijfer zelfs hoger is. Dit is de oorspronkelijke bron van de valse overtuiging dat Gleason 6 kan metastaseren. Mannen bij wie de diagnose "Gleason 6" werd gesteld, die een behandeling ondergingen en later een terugval van kanker hadden, brachten de artsen ertoe te geloven dat de kankercellen van Gleason 6 zelf waren uitgezaaid. We weten nu dat de recidieven, waarvan werd gedacht dat ze afkomstig waren van Gleason 6, eigenlijk alleen optraden bij mannen met prostaatkanker Gleason 7 of hoger.dat was verborgen in een ander deel van de prostaat en werd niet gedetecteerd door de oorspronkelijke prostaatbiopsie.
Traditionele manieren om de onnauwkeurigheid van de biopsie te compenseren
Om ervoor te zorgen dat de sterfte aan prostaatkanker tot een minimum wordt beperkt, is de standaardaanpak geweest om iedereen radicale chirurgie of bestraling aan te bevelen, "gewoon voor de zekerheid". Door iedereen volledig te behandelen, wordt de mogelijkheid van niet-gediagnosticeerde, hooggradige ziekte volledig gedekt en wordt de medische aansprakelijkheid van de arts uitgeschakeld als zich in de toekomst een terugval voordoet. Helaas heeft dit agressieve beleid de afgelopen twintig jaar geleid tot onnodige behandeling bij meer dan twee miljoen mannen en kan de behandeling impotentie en incontinentie veroorzaken.
Nu artsen de nadelen van het aanbevelen van een behandeling voor iedereen beseffen, wordt een andere optie genoemdactief toezichtheeft acceptatie gekregen. In de afgelopen 10 jaar is actief toezicht steeds meer geaccepteerd als een haalbare manier om geselecteerde mannen met Gleason 6 prostaatkanker te behandelen. Actief toezicht wordt door het National Comprehensive Care Network (NCCN), de American Society of Clinical Oncology (ASCO) en de American Urological Association (AUA) geaccepteerd als een standaardmanier om Gleason 6 te behandelen.
Mannen bij wie aanvankelijk de diagnose Graad 6 wordt gesteld, worden nauwlettend gevolgd met regelmatige controle van hun PSA. Ze ondergaan ook om de paar jaar periodieke 12-core naaldbiopsies in een poging om elke hoogwaardige ziekte op te sporen die mogelijk is gemist bij de eerste biopsie. Het beleid van PSA-testen en periodieke biopsieën is zeker onaantrekkelijk, maar ingrijpende behandeling met chirurgie of bestraling heeft nog ergere effecten, maar pas sinds kort komen er nieuwe scantechnieken beschikbaar die een alternatief bieden voor willekeurige biopsie.
MRI-beeldvorming en de biopsie
Biopsieën zijn onaangenaam en veroorzaken soms levensbedreigende infecties of bloedingen. Hoewel willekeurige biopsie wordt beschouwd als de gouden standaard voor de diagnose van prostaatkanker, hoe verhoudt dit zich tot moderne beeldvorming met multi-parametrische MRI?
Deze vraag werd grondig getest in een groot onderzoek onder 600 mannen met hoge PSA-waarden die vrijwillig een multi-parametrische MRI, een willekeurige biopsie en eenverzadiging biopsie om te testen welke benadering het meest nauwkeurig was (een saturatiebiopsie omvat 30+ naalden in de prostaat onder narcose en is de meest nauwkeurige manier om prostaatkanker te diagnosticeren). Vergeleken met de saturatiebiopsie ontdekte een willekeurige biopsie 75 procent van de mannen die een hogere graad van ziekte hadden. De multi-parametrische MRI detecteerde 90 procent van de mannen met klinisch significante prostaatkanker.
Deze studie heeft duidelijk aangetoond dat goed uitgevoerde, multi-parametrische MRI aanzienlijk nauwkeuriger is dan willekeurige biopsie. Helaas zijn de meeste urologen, het type artsen dat belast is met de supervisie van actieve surveillancekandidaten, nog steeds alleen getraind in de willekeurige biopsiemethode voor de stadiëring en monitoring van prostaatkanker.
Gevolgtrekking
Mannen met Gleason 6 hebben geen kanker in de ware zin van het woord. Er is geen risico op metastasering. Tot voor kort was een groot nadeel van actief toezicht de noodzaak om de willekeurige biopsie periodiek te herhalen. De komst van multi-parametrische MRI lijkt een veel beter alternatief te zijn. Tegenwoordig heeft een man met de diagnose Gleason 6 de mogelijkheid om aan een surveillanceprogramma te beginnen zonder dat periodieke 12-core naaldbiopsieën nodig zijn.
- Delen
- Omdraaien