Inhoud
Verzekeringscodes worden door uw gezondheidsplan gebruikt om beslissingen te nemen over hoeveel u uw arts en andere zorgverleners moet betalen. Meestal ziet u deze codes op uw toelichting op vergoedingen en medische rekeningen.Een toelichting op vergoedingen (EOB) is een formulier of document dat uw verzekeringsmaatschappij u kan toesturen enkele weken of maanden nadat u een zorgdienst heeft gehad die door de verzekeringsmaatschappij werd betaald.
Uw EOB is een venster op uw medische factureringsgeschiedenis. Bekijk het zorgvuldig om er zeker van te zijn dat u de service die wordt gefactureerd daadwerkelijk heeft ontvangen, het bedrag dat uw arts heeft ontvangen en uw aandeel correct is, en dat uw diagnose en procedure correct zijn vermeld en gecodeerd.
Belang van verzekeringscodes
EOB's, claimformulieren voor verzekeringen en medische rekeningen van uw arts of ziekenhuis kunnen moeilijk te begrijpen zijn vanwege het gebruik van codes om de uitgevoerde diensten en uw diagnose te beschrijven. Deze codes worden vaak gebruikt in plaats van gewoon Engels en het kan voor u nuttig zijn om deze codes te leren kennen, vooral als u een of meer chronische gezondheidsproblemen heeft.
Miljoenen Amerikanen hebben bijvoorbeeld diabetes type 2 samen met hoge bloeddruk en hoog cholesterol. Deze groep mensen heeft waarschijnlijk meer gezondheidsdiensten dan de gemiddelde Amerikaan en zal daarom meer EOB's en medische rekeningen moeten herzien.
Coderingssystemen
Gezondheidsplannen, medische facturatiebedrijven en zorgaanbieders gebruiken drie verschillende coderingssystemen. Deze codes zijn ontwikkeld om ervoor te zorgen dat er een consistente en betrouwbare manier is voor zorgverzekeraars om claims van zorgaanbieders te verwerken en te betalen voor gezondheidsdiensten.
Huidige procedurele terminologie
De huidige CPT-codes (Procedural Terminology) worden door artsen gebruikt om de diensten die zij verlenen te beschrijven. Uw arts wordt niet betaald door uw gezondheidsplan, tenzij er een CPT-code op het claimformulier staat.
CPT-codes zijn ontwikkeld en bijgewerkt door de American Medical Association (AMA). Helaas biedt de AMA geen open toegang tot de CPT-codes. Medische facturen die de codes gebruiken, moeten coderingsboeken of online toegang tot de codes van de AMA kopen.
Op de AMA-site kun je zoeken naar een code of de naam van een procedure. De organisatie beperkt je echter tot niet meer dan vijf zoekopdrachten per dag (je moet een account aanmaken en inloggen om de zoekopdracht te kunnen gebruiken). voorzien zijn van).
Uw arts kan ook een blad hebben (een ontmoetingsformulier of "superbill" genoemd) met de meest voorkomende CPT- en diagnosecodes die in haar kantoor worden gebruikt. Het kantoor van uw arts kan dit formulier met u delen.
Enkele voorbeelden van CPT-codes zijn:
- 99201: Bezoek aan kantoor of ander polikliniek voor de evaluatie en behandeling van een nieuwe patiënt
- 93000: elektrocardiogram
- 36415: Afname van veneus bloed door middel van venapunctie (bloed afnemen)
Coderingssysteem voor gemeenschappelijke procedures in de gezondheidszorg
Het Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) is het coderingssysteem dat door Medicare wordt gebruikt. Level I HCPCS-codes zijn dezelfde als de CPT-codes van de American Medical Association.
Medicare onderhoudt ook een reeks codes die bekend staan als HCPCS Level II. Deze codes worden gebruikt om producten, benodigdheden en diensten te identificeren die niet zijn opgenomen in de CPT-codes, zoals ambulancediensten en duurzame medische apparatuur (rolstoelen en ziekenhuisbedden), protheses, orthesen en benodigdheden die buiten het kantoor van uw arts worden gebruikt.
Enkele voorbeelden van Level II HCPCS-codes zijn:
- L4386: Loopspalk
- E0605: Verdamper
- E0455: Zuurstoftent
De Centers for Medicare en Medicaid Services onderhouden een website waar bijgewerkte HCPCS-code-informatie beschikbaar is voor het publiek.
Internationale classificatie van ziekten
Het derde coderingssysteem is de internationale classificatie van ziekten, of ICD-codes. Deze codes, ontwikkeld door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), identificeren uw gezondheidstoestand of diagnose.
ICD-codes worden vaak gebruikt in combinatie met de CPT-codes om ervoor te zorgen dat uw gezondheidstoestand en de diensten die u ontvangt, overeenkomen.Als uw diagnose bijvoorbeeld bronchitis is en uw arts een röntgenfoto van de enkel heeft besteld, is het waarschijnlijk dat de röntgenfoto niet zal worden betaald omdat deze geen verband houdt met bronchitis. Een röntgenfoto van de borstkas is echter passend en zou worden vergoed.
Enkele voorbeelden van ICD-10-codes zijn:
- E66.0: Obesitas door overtollige calorieën
- F32.0: Milde depressie
- S93.4: Verstuikte enkel
Een volledige lijst met diagnostische codes (bekend als ICD-10) is beschikbaar om te downloaden van de CMS-website, en ICD10data.com maakt het vrij eenvoudig om naar verschillende codes te zoeken.
De VS zijn in 2015 overgestapt van ICD-9 naar ICD-10-codes, maar de rest van de moderne gezondheidszorgstelsels in de wereld hadden ICD-10 vele jaren eerder geïmplementeerd. CPT-codes worden nog steeds gebruikt in combinatie met ICD-10-codes (ze verschijnen allebei op medische claims), omdat CPT-codes voor facturering zijn, terwijl ICD-10-codes voor het documenteren van diagnoses zijn.
Codeerfouten
Het gebruik van de drie coderingssystemen kan lastig zijn voor een praktiserend arts en druk ziekenhuispersoneel en het is gemakkelijk te begrijpen waarom coderingsfouten optreden. Omdat uw gezondheidsplan de codes gebruikt om beslissingen te nemen over hoeveel u uw arts en andere zorgverleners moet betalen, kunnen fouten u geld kosten.
Een verkeerde code kan u labelen met een gezondheidsgerelateerde aandoening die u niet heeft (er zijn nog steeds zorgen dat reeds bestaande aandoeningen opnieuw een obstakel zouden kunnen worden voor het verkrijgen van gezondheidsdekking onder de hervormingsinspanningen van de GOP), te veel betalen aan uw arts en mogelijk uw contante uitgaven verhogen, of uw gezondheidsplan kan uw claim afwijzen en niets betalen.
Het is mogelijk dat uw arts, de eerste hulpafdeling of het ziekenhuis de diensten die u hebt ontvangen, misleidt door de verkeerde diagnose of de verkeerde procedures te coderen. Zelfs eenvoudige typefouten kunnen aanzienlijke gevolgen hebben.
Voorbeeld van coderingsfout
Doug M. viel tijdens het joggen. Vanwege pijn in zijn enkel ging hij naar de plaatselijke eerste hulp. Nadat hij een röntgenfoto van zijn enkel had gemaakt, stelde de SEH-arts een verstuikte enkel vast en stuurde Doug naar huis om te rusten.
Enkele weken later kreeg Doug een rekening van het ziekenhuis van meer dan $ 500 voor de röntgenfoto van de enkel. Toen zijn EOB arriveerde, merkte hij dat zijn gezondheidsplan de röntgenclaim had afgewezen.
Doug heeft zijn gezondheidsplan gebeld. Het heeft even geduurd om een fout te corrigeren van de factureringsmedewerker op de eerste hulp. Ze heeft per ongeluk een verkeerd nummer in de diagnosecode van Doug ingevoerd en S93.4 (verstuikte enkel) veranderd in S53.4 (verstuikte elleboog).
Dougs gezondheidsplan ontkende de claim omdat een röntgenfoto van de enkel geen test is die wordt uitgevoerd wanneer iemand een elleboogblessure heeft.
Een woord van Verywell
Er zijn verschillende stappen in het proces van het invullen en indienen van een medische claim. Onderweg kunnen de mensen en computers die bij het proces betrokken zijn, fouten maken. Als uw claim is afgewezen, aarzel dan niet om zowel het kantoor van uw arts als uw gezondheidsplan te bellen.