Inhoud
Leptomeningeale metastasen zijn een relatief zeldzame maar ernstige complicatie van kankers zoals borstkanker, longkanker en melanoom. Leptomeningeale ziekte wordt het vaakst gezien bij gevorderde kankers en neemt toe in incidentie naarmate mensen langer leven met gevorderde kanker.Leptomeningeale ziekte kan ook carcinomateuze meningitis of neoplastische meningitis worden genoemd. Bij deze complicatie hebben mensen meestal meerdere neurologische symptomen, waaronder visuele veranderingen, spraakproblemen, zwakte of gevoelloosheid aan één kant van het lichaam, evenwichtsverlies, verwarring of toevallen. De diagnose wordt meestal gesteld met een combinatie van een MRI en een wervelkolomtap. Behandelingen kunnen bestraling en / of chemotherapie rechtstreeks in het ruggenmergvocht (intrathecale chemotherapie) omvatten, samen met systemische behandelingen voor de specifieke kanker die wordt behandeld.
Anatomie
In tegenstelling tot de verspreiding van kanker naar de hersenen zelf (hersenmetastasen), omvatten leptomeningeale metastasen de uitzaaiing van kankercellen naar de cerebrospinale vloeistof die de hersenen en het ruggenmerg baadt. Het ontstaat door het zaaien van kankercellen in de leptomeninges, de twee binnenste lagen van de hersenvliezen die de hersenen bedekken en beschermen. Kankercellen kunnen vrij tussen deze membranen (de subarachnoïdale ruimte) in het hersenvocht zweven (en dus door de hersenen en het ruggenmerg reizen) of aan de pia mater vastzitten. Omdat cerebrospinale vloeistof rijk is aan voedingsstoffen en zuurstof, hoeven kankercellen geen grote tumoren te vormen om levensvatbaar te zijn, zoals in andere delen van het lichaam.
Kankers die kunnen leiden tot leptomeningeale metastasen
De meest voorkomende kankers die zich naar de leptomeningen verspreiden, zijn borstkanker, longkanker (zowel niet-kleincellige als kleincellige) en melanoom. Andere kankersoorten waarbij deze metastasen zich soms ontwikkelen, zijn onder meer het spijsverteringskanaal, de niercel (nier) en de schildklier, en sommige leukemieën en lymfomen.
Incidentie
De incidentie van leptomeningeale metastasen neemt toe, vooral bij mensen met vergevorderde (stadium 4) kankers die gedurende een aanzienlijke periode onder controle kunnen worden gehouden met gerichte therapieën (en vooral bij mensen met longadenocarcinoom met een EGFR-mutatie).
Symptomen
De symptomen van leptomeningeale carcinomatose kunnen aanzienlijk variëren en omvatten vaak tal van neurologische problemen. Artsen gebruiken de term "multifocale tekorten" om de verscheidenheid aan symptomen die kunnen optreden te beschrijven. Een persoon kan bijvoorbeeld symptomen (hieronder beschreven) van encefalopathie hebben, evenals een radiculopathie.
Tekenen en symptomen van deze metastasen kunnen zijn:
Radiculopathieën
Radiculopathieën tasten de spinale zenuwwortels aan - zenuwvezels die via het ruggenmerg met verschillende delen van het lichaam verbinden - en kunnen overal voorkomen, van de nek (cervicaal) tot de onderste wervelkolom (lumbaal).
Letsel (zoals compressie) van de spinale zenuwwortel veroorzaakt vaak symptomen in een andere regio. Zenuwwortelcompressie in de nek kan bijvoorbeeld pijn, gevoelloosheid, tintelingen en / of zwakte in de armen veroorzaken, naast nekpijn. Met compressie van de wervelkolomzenuwwortel in het lumbale gebied (ook bekend als ischias), kan een persoon niet alleen rugpijn voelen, maar ook gevoelloosheid en zwakte in een of beide benen, vaak met een elektrisch gevoel dat langs het been loopt.
Craniale zenuwverlamming
Betrokkenheid van de hersenzenuwen kan symptomen veroorzaken die variëren afhankelijk van de specifieke hersenzenuw of zenuwen die zijn aangetast. Misschien is de bekendste hersenzenuwverlamming de verlamming van Bell, een aandoening die aan één kant van het gezicht afhangt.
Symptomen die kunnen optreden op basis van de aangetaste zenuw zijn onder meer:
- Reukzenuw: Veranderingen in geur en smaak
- Optische zenuw: Veranderingen in zicht of blindheid
- Oculomotorische zenuw: Leerling trekt niet samen bij fel licht, moeite met bewegen van het bovenste ooglid
- Trochlear zenuw: Dubbel zicht
- Trigeminuszenuw: Gezichtspijn
- Abducens: Dubbel zien (zesde zenuwverlamming)
- Gezichtszenuw: Zwakte van de gezichtsspieren
- Vestibulocochlear: Gehoorverlies en duizeligheid
- Glossopharyngeal: Gehoorverlies en duizeligheid
- Vagus: Moeite met slikken en / of spreken
- Spinale accessoire: Schouderzwakte
- Hypoglossaal: Moeite met spreken vanwege problemen met het bewegen van de tong
Encefalopathie
Encefalopathie is een algemene term die ontsteking van de hersenen betekent, en heeft vele oorzaken. Het hoofdsymptoom is een veranderde mentale toestand. Dit kan verwarring, persoonlijkheidsveranderingen, verminderd geheugen, slechte concentratie, lethargie en, indien ernstig, bewustzijnsverlies omvatten.
Symptomen van verhoogde intracraniële druk
Bij leptomeningeale metastasen kunnen blokkades in de stroom van cerebrospinale vloeistof leiden tot verhoogde intracraniële druk. Symptomen kunnen zijn: hoofdpijn, braken (vaak zonder misselijkheid), gedragsveranderingen, lethargie en bewustzijnsverlies. Afhankelijk van de locatie van de blokkade kunnen ook andere neurologische symptomen optreden.
Beroerte symptomen
Kankercellen in het cerebrospinale vocht kunnen ook verstopping of compressie van de bloedvaten van de hersenen veroorzaken, wat kan leiden tot een beroerte. De symptomen zijn afhankelijk van het specifieke deel van de hersenen dat wordt aangetast en kunnen visuele veranderingen, spraakveranderingen, verlies van evenwicht of coördinatie of eenzijdige zwakte omvatten.
Hersentumorsymptomen
Omdat ongeveer 50 tot 80 procent van de mensen (afhankelijk van de studie) van de mensen met carcinomateuze meningitis ook hersenmetastasen hebben (in de hersenen in plaats van in het ruggenmergvocht), is het niet ongebruikelijk dat mensen ook neurologische symptomen hebben die verband houden met hersentumors.
Hersenmetastasen op sommige locaties in de hersenen zullen geen symptomen hebben. Wanneer symptomen optreden, zijn ze afhankelijk van de locatie van de metastasen en kunnen ze onder meer hoofdpijn, nieuwe aanvallen, visuele veranderingen, spraakproblemen of eenzijdige gevoelloosheid of zwakte omvatten.
Hersenmetastasen van borstkanker komen het meest voor bij jongere vrouwen en bij degenen met HER2-positieve tumoren. Hersenmetastasen van longkanker komen ook vaak voor en komen voor bij ongeveer 40 procent van de mensen met stadium 4 van de ziekte.
Diagnose
Het diagnosticeren van leptomeningeale ziekte kan een uitdaging zijn, niet alleen vanwege de overlap van symptomen met die van hersenmetastasen, maar ook vanwege het testproces. Een hoge verdenkingsindex is nodig om ervoor te zorgen dat de juiste tests worden uitgevoerd voor een tijdige diagnose.
In beeld brengen
Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van de hersenen en de wervelkolom, met en zonder contrast, is de gouden standaard bij het diagnosticeren van leptomeningeale aandoeningen. Soms komt de ziekte alleen voor in de wervelkolom en niet in de hersenen, en daarom wordt een scan van de volledige wervelkolom en hersenen aanbevolen. Op een MRI kunnen radiologen ontstoken hersenvliezen en eventuele naast elkaar bestaande hersenmetastasen zien.
Lumbaalpunctie (Spinal Tap)
Bij vermoeden van leptomeningeale metastasen wordt vaak een lumbaalpunctie (ruggenprik) als volgende stap aanbevolen. Vóór deze test bekijken artsen de MRI zorgvuldig om er zeker van te zijn dat een ruggenprik veilig is. Positieve bevindingen over een wervelkolomtap zijn onder meer:
- Kankercellen, die niet altijd worden gedetecteerd, en een tik moet mogelijk worden herhaald,
- Een verhoogd aantal witte bloedcellen (WBC's),
- Een verhoogd eiwitgehalte,
- Een verlaagde glucosespiegel.
Vooruitgang in het testen van vloeibare biopsie van liquor op zoek naar tumorcelvrij DNA kan zeer binnenkort de nauwkeurigheid van de diagnose verbeteren.
CSF Flow Study
Als intraventriculaire chemotherapie (zie hieronder) wordt overwogen, kan een onderzoek naar de cerebrospinale vloeistof (CSF) worden uitgevoerd. Deze studie kan bepalen of er blokkades zijn opgetreden in de stroom van liquor door de tumor. Als chemotherapie wordt gegeven in een geblokkeerd gebied, is het niet effectief en kan het giftig zijn.
Differentiële diagnose
Een aantal aandoeningen kan leptomeningeale metastasen nabootsen en vergelijkbare tekenen en symptomen veroorzaken. Enkele hiervan zijn:
- Hersenmetastasen: De symptomen van leptomeningeale ziekte en hersenmetastasen kunnen erg op elkaar lijken, en de twee worden vaak samen gediagnosticeerd.
- Bacteriële meningitis: Dit omvat meningokokken of tuberculeuze meningitis.
- Virale meningitis: Deze aandoeningen omvatten cytomegalovirus, herpes simplex, Epstein-Barr en meningitis van varicella zoster.
- Schimmelmeningitis: Inbegrepen zijn histoplasmose, cocciodiomycose en cryptokokkose.
- Giftige / metabole encefalopathie: Geneesmiddelgeïnduceerde encefalopathie (vaak als gevolg van antikankermedicijnen, antibiotica of pijnstillers) kan vergelijkbare symptomen veroorzaken als leptomeningeale metastasen.
- Epidurale of extramedullaire spinale metastasen
- Paraneoplastische syndromen
- Sarcoïdose
Behandeling
De behandeling van leptomeningeale metastasen is afhankelijk van vele factoren, waaronder de ernst van de symptomen, het type primaire kanker, de algemene gezondheidstoestand van de persoon, de aanwezigheid van andere metastasen en meer.
Het is belangrijk op te merken dat, hoewel de behandeling de progressie van neurologische symptomen kan remmen, de symptomen die aanwezig zijn op het moment van de diagnose vaak aanhouden.
Leptomeningeale metastasen zijn om verschillende redenen een uitdaging om te behandelen. Een daarvan is dat ze vaak voorkomen in vergevorderde stadia van kanker en nadat een persoon gedurende een lange periode ziek is geweest. Om deze reden zijn mensen met de ziekte mogelijk minder goed in staat om behandelingen zoals chemotherapie te verdragen.
Net als bij hersenmetastasen levert de bloed-hersenbarrière problemen op bij de behandeling. Dit hechte netwerk van haarvaten is ontworpen om te voorkomen dat gifstoffen in de hersenen terechtkomen, maar om dezelfde reden beperkt het de toegang tot geneesmiddelen voor chemotherapie in de hersenen en het ruggenmerg. Sommige gerichte therapieën en immunotherapie-medicijnen kunnen echter deze barrière binnendringen.
Ten slotte kunnen de symptomen die verband houden met de leptomeningeale ziekte snel toenemen, en veel kankerbehandelingen werken relatief langzaam in vergelijking met de progressie van de ziekte.
Naast steroïde medicijnen die vaak worden gebruikt om zwelling in de hersenen te beheersen, kunnen behandelingsopties de volgende omvatten.
Bestralingstherapie
Stralingstherapie (of protonenbundeltherapie) is de snelste effectieve behandeling van leptomeningeale ziekte. Meestal wordt gefractioneerde externe bundelstraling gericht op gebieden waar clusters van kankercellen symptomen veroorzaken.
Intraventriculaire chemotherapie
Omdat intraveneus toegediende geneesmiddelen voor chemotherapie gewoonlijk de bloed-hersenbarrière niet passeren, worden deze vaak rechtstreeks in het hersenvocht geïnjecteerd. Dit wordt intraventriculaire, CSF of intrathecale chemotherapie genoemd.
Intrathecale chemotherapie werd ooit toegediend via een spinale tapnaald. Tegenwoordig plaatsen chirurgen meestal een Ommaya-reservoir (een intraventriculair kathetersysteem) onder de hoofdhuid, waarbij de katheter in de cerebrospinale vloeistof stroomt. Dit reservoir wordt op zijn plaats gelaten gedurende de chemotherapiebehandeling.
Systemische behandelingen
Het is belangrijk om kanker ook in andere delen van het lichaam onder controle te houden, dus specialisten gebruiken vaak aanvullende behandelingen in combinatie met intrathecale chemotherapie en / of bestraling.
Sommige systemische behandelingen dringen de bloed-hersenbarrière binnen en kunnen nuttig zijn bij leptomeningeale metastasen. Bij longkanker zullen sommige EGFR-remmers en ALK-remmers de bloed-hersenbarrière doorbreken en kunnen ze helpen bij de behandeling van deze metastasen.
Eén EGFR-remmer in het bijzonder, osmertinib (Tagrisso), heeft een hoge penetrantie in het liquor en wordt nu aanbevolen als eerstelijnsbehandeling voor mensen met EGFR-mutaties die hersen- of leptomeningeale metastasen hebben.
Bij HER2-positieve borstkanker lijkt de HER2-gerichte therapie trastuzumab (Herceptin) op een vergelijkbare manier het liquor binnen te dringen. kan nuttig zijn. Voor een verscheidenheid aan kankers zijn immunotherapie-medicijnen ook veelbelovend gebleken bij de behandeling van tumoren die zich hebben verspreid naar de hersenen of leptomeningen. De immunotherapeutische checkpoint-remmers nivolumab (Opdivo) en ipilimumab (Yervoy) vertoonden verhoogde overlevingskansen wanneer ze samen werden gebruikt voor de behandeling van mensen met melanoom- en leptomeningeale metastasen.
Palliatieve zorg
In sommige gevallen, zoals wanneer een tumor vergevorderd is, worden dit soort behandelingen niet als nuttig beschouwd. In deze gevallen kan palliatieve zorg nog steeds enorm helpen bij het beheersen van de symptomen.
Veel kankercentra hebben nu teams voor palliatieve zorg die met mensen samenwerken om ervoor te zorgen dat ze de best mogelijke kwaliteit van leven hebben terwijl ze leven met kanker.Mensen hoeven geen terminale kanker te hebben om een consult voor palliatieve zorg te krijgen: dit type zorg kan zelfs nuttig zijn bij vroege en zeer geneesbare kankers.
Prognose
Over het algemeen is de prognose van leptomeningeale metastasen slecht, waarbij de levensverwachting vaak wordt gemeten in maanden of weken. Dat gezegd hebbende, sommige mensen die verder een redelijke gezondheid hebben en behandelingen kunnen verdragen, doen het heel goed. Dit aantal overlevenden op de langere termijn met leptomeningeale ziekte zal naar verwachting toenemen nu er nieuwere behandelingen beschikbaar zijn die de bloed-hersenbarrière kunnen binnendringen.
Een woord van Verywell
De diagnose leptomeningeale metastasen kan hartverscheurend zijn. Naarmate de overlevingskansen van andere kankers verbeteren, krijgen meer mensen met deze complicatie te maken. Gelukkig beloven recente vorderingen in kankertherapieën meer opties voor een effectieve behandeling. Als bij u de diagnose van deze complicatie is gesteld, moet u begrijpen dat veel van wat u kunt horen en lezen betrekking heeft op de prognose van deze complicatie. voordat deze vorderingen. Het is belangrijk om vandaag met uw oncoloog te praten over uw individuele situatie.