Inhoud
- Criteria om de medische noodzaak te bepalen
- Medisch gebruik van marihuana
- Neem contact op met uw gezondheidsplan
- Begrijp uw recht om in beroep te gaan
De meeste gezondheidsplannen betalen niet voor gezondheidszorg die zij medisch niet noodzakelijk achten. Het meest voorkomende voorbeeld is een cosmetische ingreep, zoals het injecteren van medicijnen (zoals Botox) om rimpels in het gezicht te verminderen of een buikwandcorrectie (maar 'cosmetische' ingrepen voor herstellende doeleinden worden over het algemeen gedekt door een ziekteverzekering, zoals borstreconstructie). na een borstamputatie, plastische chirurgie na een blessure of herstel van aangeboren afwijkingen zoals een gespleten gehemelte.) Veel zorgverzekeraars zullen ook geen procedures vergoeden waarvan zij vinden dat ze experimenteel zijn of waarvan niet is bewezen dat ze werken.
Criteria om de medische noodzaak te bepalen
Medicare en particuliere verzekeraars hebben verschillende criteria om te bepalen of een bepaalde procedure medisch noodzakelijk is op basis van de omstandigheden van de patiënt. Medicare maakt gebruik van nationale dekkingsbepalingen en particuliere Medicare-plannen (d.w.z. Medicare Advantage) gebruiken lokale dekkingsbepalingen om ervoor te zorgen dat aan de criteria voor medische noodzaak wordt voldaan. Particuliere verzekeraars die niet-Medicare-plannen aanbieden, kunnen hun eigen criteria vaststellen (die al dan niet overeenkomen met de criteria van Medicare), hoewel ze dekking moeten bieden die in overeenstemming is met de nationale en federale uitkeringsmandaten.
Medisch gebruik van marihuana
Het gebruik van marihuana om medische redenen is een prominent geval van 'medische noodzaak'. Cannabis is een plant met actieve ingrediënten waarvan algemeen wordt gezegd dat ze effectief zijn bij pijnbestrijding voor verschillende aandoeningen, meestal neuropathisch van aard, waar gewone pijnstillers niet goed hebben gewerkt.
Medicinale marihuana werd voor het eerst legaal onder het statuut van de staat met de passage van Proposition 215 van Californië in 1996. Vanaf februari 2020 is medicinaal gebruik van cannabis legaal in 33 staten, het District of Columbia, Guam, Puerto Rico en de Amerikaanse Maagdeneilanden. Het is een feit dat u zich geen zorgen hoeft te maken.
Als een Schedule I-medicijn onder de Controlled Substance Act is marihuana echter illegaal volgens de federale wetgeving. Schedule I-medicijnen worden door de Drug Enforcement Administration gedefinieerd als "momenteel geen geaccepteerd medisch gebruik en een hoog potentieel voor misbruik". Interessant genoeg worden cocaïne en methamfetamine beide geclassificeerd als Schedule II-medicijnen, waardoor ze een trede lager op het systeem van de DEA staan. voor het classificeren van "aanvaardbaar medisch gebruik en het potentieel van misbruik of afhankelijkheid van de drug."
Marihuana is ook niet goedgekeurd door de FDA, deels omdat de classificatie volgens Schedule 1 het voor de FDA moeilijk heeft gemaakt om adequate onderzoeken uit te voeren om de veiligheid en werkzaamheid vast te stellen. In de afgelopen vier decennia zijn er herhaaldelijk voorstellen gedaan om de Schema 1 classificatie voor marihuana. En hoewel de DEA tot dusver heeft geweigerd de classificatie van marihuana te wijzigen, heeft het bureau bepaalde zaken naar beneden bijgesteld FDA-goedgekeurd CBD-producten (met een THC-gehalte van minder dan 0,1%) van schema 1 tot schema 5 in 2018.
De DEA kwam in 2016 ook overeen om het aantal door de DEA goedgekeurde faciliteiten die marihuana verbouwen voor onderzoeksdoeleinden te verhogen. Er is nog maar één zo'n faciliteit (aan de Universiteit van Mississippi), maar de DEA merkte in 2019 op dat ze "vooruitgang boeken in het programma om extra marihuanatelers te registreren voor federaal geautoriseerd onderzoek, en zullen samenwerken met andere relevante federale agentschappen om te versnellen de nodige volgende stappen. "
Voorlopig echter, vanwege de classificatie van marihuana als een Schedule I-medicijn (met 'momenteel geen geaccepteerd medisch gebruik'), de illegaliteit ervan volgens federale wetten en het ontbreken van enige FDA-goedkeuring, dekken ziekteverzekeringsplannen geen medische marihuana, ongeacht of de staatswet het legaal acht, en ongeacht of een arts het medisch noodzakelijk acht. Maar bepaalde FDA is goedgekeurd synthetisch THC kan worden opgenomen in de gedekte geneesmiddelenlijst van een ziektekostenverzekering.
Neem contact op met uw gezondheidsplan
Het is belangrijk om te onthouden dat wat u of uw arts als medisch noodzakelijk definieert, mogelijk niet in overeenstemming is met de dekkingsregels van uw gezondheidsplan. Voordat u een procedure ondergaat, vooral een procedure die mogelijk duur is, moet u uw handboek over vergoedingen raadplegen om er zeker van te zijn dat deze wordt gedekt. Als u het niet zeker weet, bel dan de klantenservice van uw gezondheidsplan.
Het is ook belangrijk om te begrijpen welke regels uw gezondheidsplan mogelijk heeft met betrekking tot pre-autorisatie. Uw plan kan vereisen dat u en uw arts goedkeuring krijgen van het gezondheidsplan voordat een niet-spoedeisende procedure wordt uitgevoerd, zelfs als dit medisch noodzakelijk wordt geacht en onder het plan valt, anders kan het plan de claim afwijzen.
Begrijp uw recht om in beroep te gaan
Gezondheidsplannen hebben beroepsprocedures (robuuster gemaakt onder de Affordable Care Act) waarmee patiënten en hun artsen in beroep kunnen gaan wanneer een pre-autorisatieverzoek wordt afgewezen. Hoewel er geen garantie is dat het beroep zal slagen, garandeert de ACA uw recht naar een externe beoordeling als uw beroep niet slaagt via het interne beoordelingsproces van uw zorgverzekeraar, ervan uitgaande dat u geen grootvadergezondheidsplan heeft.