Inhoud
- Multipel myeloom eerstelijnsbehandeling
- Onderhoudsbehandeling
- Uw reactie op de behandeling volgen
- Ziekteprogressie
- Tweede en volgende behandelingslijnen
- Andere behandelingen
- Vaak voorkomende bijwerkingen van de behandeling
Multipel myeloom eerstelijnsbehandeling
Er zijn nu veel verschillende behandelingsopties beschikbaar voor multipel myeloom. Als u relatief jong en verder gezond bent, kunt u een agressiever behandelingsregime kiezen. Als u ouder bent of meerdere gezondheidsproblemen heeft, kunt u proberen de ziekte zo goed mogelijk onder controle te houden met een iets minder agressieve aanpak, waarbij u prioriteit geeft aan uw kwaliteit van leven.
Hoewel statistieken een persoon kunnen helpen grip te krijgen op de ziekte en hun toekomst, is geen enkel individu een statistiek. Bovendien weerspiegelen de momenteel gepubliceerde statistieken mogelijk geen vooruitgang, aangezien deze naar verwachting in 2021 - vijf jaar sinds de introductie van verschillende effectieve nieuwe geneesmiddelen in 2016 aanzienlijk zullen verbeteren.
Chemo Plus stamceltransplantatie
Voor jongere of gezondere mensen met multipel myeloom was de standaardbehandeling tot nu toe hooggedoseerde chemotherapie plus autologe stamceltransplantatie (ASCT). Tegenwoordig twijfelen sommigen echter aan de optimale timing van ASCT, nu er nieuwere, minder giftige opties beschikbaar zijn.
Bij autologe transplantatie of ASCT worden uw eigen stamcellen vóór de transplantatie uit uw beenmerg of perifeer bloed verwijderd en bewaard totdat ze nodig zijn voor de transplantatie. Vervolgens krijg je een hoge dosis chemotherapie om multipel myeloomcellen te doden. Daarna worden de opgeslagen stamcellen via een ader aan u teruggegeven.
ASCT is nog steeds een potentieel hulpmiddel in de gereedschapskist en kan een belangrijke optie zijn voor sommige personen met multipel myeloom. Maar het is ook waar dat medicamenteuze combinatietherapie (bijvoorbeeld met lenalidomide-bortezomib-dexamethason) de eerste behandeling kan zijn, ongeacht of u ooit van plan bent om in de toekomst een stamceltransplantatie te ondergaan.
Voor degenen die van plan zijn door te gaan naar ASCT, zijn er verschillende behandelingen met drie geneesmiddelen die momenteel voorafgaand aan de transplantatie worden aanbevolen, waaronder:
- Bortezomib-lenalidomide-dexamethason
- Bortezomib-doxorubicine-dexamethason
- Bortezomib-cyclofosfamide-dexamethason
Combinatie medicamenteuze therapie
Ongeacht of u ooit een transplantatie kunt krijgen of niet, wanneer uw multipel myeloom behandeling vereist, wordt deze eerstelijnsbehandeling 'inductietherapie' genoemd. Dit verwijst naar de inductie van remissie. Er zijn veel verschillende medicatieregimes die kunnen worden gebruikt voor eerstelijnsbehandeling of inductietherapie.
Aangenomen wordt dat combinatietherapie ten minste twee belangrijke voordelen heeft: het kan meer van de kankerachtige myeloomcellen beïnvloeden, en het kan ook de kans verkleinen dat de myeloomcellen resistent worden tegen geneesmiddelen.
Dat wil zeggen, als de kanker resistent wordt tegen een van de middelen, kunnen de andere twee middelen helpen om het onder controle te houden.
Veel voorkomende vormen van triplet-therapie
Meestal wordt een combinatietherapie met drie geneesmiddelen aanbevolen voor inductie, ook wel "triplet-therapie" genoemd. Dit soort benadering heeft de voorkeur omdat individuele medicijnen in het regime op verschillende manieren werken, en het combineren ervan helpt om de ziekte op meerdere manieren aan te pakken.
Momenteel is lenalidomide-bortezomib-dexamethason, een medicijncombinatie die ook wel bekend staat als ‘RVD’, het meest gebruikte regime vooraf voor de primaire behandeling van multipel myeloom in de Verenigde Staten.
Dit is een prototype van een medicijncombinatie of "ruggengraat" triplet-regime, bestaande uit drie medicijnen die drie verschillende medicijnklassen vertegenwoordigen, die elk een ander ding samen doen. Die klassen zijn immunomodulatoren, proteasoomremmers en steroïden. Lenalidomide is een immunomodulator, bortezomib is een proteasoomremmer en dexamethason is de steroïde:
- Bortezomib-lenalidomide-dexamethason (RVD)
Soms wordt cyclofosfamide, een chemotherapiemiddel, gebruikt in plaats van lenalidomide, vooral in het begin bij een persoon wiens nieren niet goed functioneren:
- Bortezomib-cyclofosfamide-dexamethason (VCD)
Multipel myeloom kan de werking van uw nieren beïnvloeden, dus de eerste behandeling kan ook daadwerkelijk de nieren helpen. In dergelijke gevallen kan een persoon beginnen met VCD en overschakelen naar RVD.
Triplet-therapie met of zonder transplantatie om te volgen
In een recente studie onder volwassenen met multipel myeloom werd behandeling met RVD (alleen) vergeleken met behandeling met RVD gevolgd door autologe transplantatie of ASCT. Degenen die RVD kregen gevolgd door ASCT leefden niet langer dan degenen die alleen de RVD kregen. Het duurde echter langer voordat de ziekte zich ontwikkelde bij degenen die de transplantatie hadden ondergaan. Het is niet bekend waarom mensen die ASCT krijgen het voordeel hebben van een vertraagde ziekte (langere progressievrije overleving) zonder het voordeel van langer leven (overall survival) vergeleken met degenen die alleen RVD krijgen.
Triplets en doublets met een lagere dosis
Een andere overweging bij de eerstelijnsbehandeling van multipel myeloom is dat niet iedereen die behandeling nodig heeft, de volledige triplet-therapie kan of zou moeten krijgen. Soms zal een persoon moeite hebben om de combinatie te verdragen en moet hij andere opties nastreven, waaronder tripletten met verlaagde dosis of doublet-regimes. Lenalidomide en dexamethason zijn voorbeelden van een doublet. Lenalidomide-bortezomib-dexamethason "lite" of "RVD lite" is een voorbeeld van een regime met een verlaagde dosis.
Onderhoudsbehandeling
Wanneer u en uw artsen erin zijn geslaagd de ziekte voor de allereerste keer te verslaan, is dat een reden voor een feestje, maar het kan zijn dat u niet klaar bent met de behandeling.
Klinische onderzoeken tonen aan dat mensen die een onderhoudsmedicijn blijven gebruiken om multipel myeloom onder controle te houden, uiteindelijk een langere periode hebben zonder ziekteprogressie.
Hoewel het niet zeker is, kan onderhoudsbehandeling ook de levensduur verlengen.
Momenteel is lenalidomide de meest gebruikte en aanbevolen onderhoudsmedicatie. Soms wordt in plaats van lenalidomide een ander middel gebruikt, zoals bortezomib.
Zoals bij elke behandeling, is onderhoudstherapie niet zonder risico's en bijwerkingen, dus bespreek uw opties voor dit deel van uw behandeling met uw zorgverzekeraar.
Uw reactie op de behandeling volgen
Als u symptomen van multipel myeloom heeft en een behandeling krijgt die werkt, begint u zich over het algemeen binnen ongeveer vier tot zes weken beter te voelen.
Voor en na elke behandelingscyclus wordt u geëvalueerd om te zien hoe uw ziekte reageert op de therapie, hoe u de behandeling behandelt, en om te kijken of er nieuwe ziektegerelateerde complicaties zijn.
Meestal zijn de markers waarnaar artsen zoeken dezelfde die werden gebruikt toen u de diagnose kreeg om uw ziekte te evalueren. Deze omvatten metingen van myeloma-eiwit in uw bloed en urine, metingen van de verschillende soorten antilichamen in uw bloed, metingen die helpen aantonen hoe goed uw beenmerg en nieren werken, en metingen die uw arts op de hoogte stellen van uw botmetabolisme (serum calcium). Bovendien kunnen beeldvormende onderzoeken zoals PET / CT, MRI of een lage dosis CT van het hele lichaam nodig zijn. Een beenmergaspiratie en biopsie kunnen worden uitgevoerd, vooral in gevallen waarin uw arts denkt dat er een keerpunt in uw ziekte is, of als de ziekte door de behandeling heen breekt, maar dit is niet altijd nodig.
Wat is een beenmergbiopsie?Ziekteprogressie
Er is nog steeds geen genezing voor multipel myeloom, en het komt bijna altijd terug, op dat moment wordt gezegd dat u een "recidiverende of refractaire" ziekte heeft. Gelukkig zijn er meerdere therapielijnen die kunnen worden gebruikt als de eerste behandelingslijn mislukt.
Uw zorgteam zal markeringen en scans controleren om te zien of uw multipel myeloom reageert op de behandeling, stabiel is of vordert.
Verschillende artsen kunnen verschillende afkappunten gebruiken om te beslissen wanneer uw ziekte is teruggevallen en een aanvullende therapielijn nodig heeft.In klinische onderzoeken is er een meer formeel classificatiesysteem gebaseerd op het zien van een toename van die markers, scans en tests (International Myeloma Working Group of IMWG-criteria). Over het algemeen wordt een toename van 25 procent in eiwitmarkers vanaf uw laagste punt beschouwd als progressie met behulp van deze IMWG-criteria. Als uw myeloom geen goede eiwitmarkers produceert die artsen kunnen controleren, wordt er op andere metingen vertrouwd, zoals het percentage plasmacellen in uw beenmerg dat boven de 10 procent van het totale aantal mergcellen stijgt.
Uw myeloom kan zich op andere manieren ontwikkelen, zoals een aanzienlijke toename in grootte of de ontwikkeling van nieuwe plekken in het bot. Uw calcium stijgt, hemoglobine daalt of creatinine stijgt boven drempels als gevolg van uw myeloom, kwalificeert ook als progressie. Ten slotte wordt de ontwikkeling van plakkerigheid van uw bloed als gevolg van een teveel aan myeloom-eiwit (hyperviscositeit) ook als recidiverende ziekte beschouwd.
Tweede en volgende behandelingslijnen
Meestal gaat u door met een onderhoudsbehandeling zoals lenalidomide totdat u een verandering in therapie of aanvullende therapie nodig heeft. Als de ziekte niet reageert op een bepaald middel of regime, dan is het doel om twee nieuwe medicijnen in het triplet te gebruiken. Dat wil zeggen, het verdient de voorkeur om een combinatie van geneesmiddelen te gebruiken met ten minste twee nieuwe geneesmiddelen waartegen de myeloomcellen niet al resistent zullen zijn.
Mensen die terugvallen na regimes die bortezomib bevatten, kunnen reageren op een nieuwere proteasoomremmer zoals carfilzomib of ixazomib. Evenzo kunnen mensen die terugvallen op lenalidomide-bevattende regimes, reageren op een regime met het nieuwere middel in dezelfde groep geneesmiddelen, pomalidomide.
Een verscheidenheid aan tripletregimes is goedgekeurd voor recidiverend / refractair multipel myeloom. Er zijn bijvoorbeeld drie tripletten die het antilichaam daratumumab gebruiken, allemaal aangeduid als op daratumumab gebaseerde triplet-therapie:
- Daratumumab-lenalidomide-dexamethason
- Daratumumab-pomalidomide-dexamethason
- Daratumumab-bortezomib-dexamethason
Daratumumab is een antilichaam dat zich richt op CD38 (een marker aan de buitenkant van myeloomcellen en andere immuuncellen) en kan zeer effectief zijn. Pomalidomide is een nieuwe generatie versie van lenalidomide en kan een goede optie zijn als uw arts vermoedt dat u lenalidomide-refractair bent.
Studies tonen aan dat triplet-therapie het meest effectief is voor recidiverend multipel myeloom. Sommigen van hen zijn alleen onder bepaalde omstandigheden goedgekeurd, bijvoorbeeld wanneer u al twee therapielijnen hebt doorlopen die bepaalde middelen bevatten. Dat gezegd hebbende, kan een medicijn dat al in het verleden is gebruikt, soms opnieuw worden gebruikt, omdat kanker evolueert en mogelijk zijn weerstand tegen een eerder gebruikt middel heeft verloren.
Bovendien worden er continu andere nieuwe middelen geïntroduceerd. Enkele relatief recente toevoegingen die kunnen worden gebruikt bij de behandeling van multipel myeloom zijn:
- Carfilzomib, ixazomib (dezelfde klasse als bortezomib)
- Elotuzumab (een antilichaam dat natuurlijke killercellen direct activeert door zich te richten op een eiwit dat bekend staat als SLAMF7)
- Panobinostat (remt selectief het histondeacetylase-enzym)
Er zijn ook veel lopende klinische onderzoeken voor recidiverend en refractair multipel myeloom waarin nieuwere combinaties worden onderzocht, dus dat kan een optie zijn om met uw arts te bespreken.
Naarmate u verder komt in het ziekteverloop, zijn er mogelijk geen gloednieuwe middelen om in een triplet te gebruiken, of bent u fysiek niet in staat om zoveel middelen in combinatie te verdragen. Dat is oké, en u en uw arts moeten praten over wat u wel en niet kunt verdragen. Soms kunnen doses worden aangepast zonder aan effectiviteit in te boeten. Het is een balans tussen de ziekte onder controle houden en de rest van je leven leven, en jij bent duidelijk een belangrijk onderdeel van die vergelijking.
Het gebruik van genetische markers om u te helpen uw kankercellen te richten, is in opkomst bij een verscheidenheid aan kankers, en multipel myeloom is daarop geen uitzondering. Op dit moment is er voor multipel myeloom een genetische marker die bekend staat als een translocatie en die lijkt te voorspellen of je wel of niet reageert op een agent genaamd Venetoclax. Er zijn lopende onderzoeken waarbij mensen met recidiverend / refractair multipel myeloom betrokken zijn bij (11; 14) translocatie - in wezen een verandering in genetische informatie tussen chromosomen 11 en 14. Dit onderzoek begon op basis van enkele in vitro bevindingen die aantonen dat Venetoclax myeloomcellen kan doden , dus het is op dit moment nog onderzoekend.
Andere behandelingen
Naast de behandelingen die uw multipel myeloom weghouden, zijn andere ondersteunende behandelingen erg belangrijk. Dit zijn medicijnen om de symptomen van het myeloom of de bijwerkingen van een myeloombehandeling te behandelen. Deze kunnen zijn:
- Bisfosfonaten of denosumab voor gezonde botten
- Behandeling voor botpijn (medicijnen, bestraling of operatie)
- Behandeling voor bloedcalcium dat te hoog wordt
- Erytropoëtine om uw rode bloedcellen te stimuleren
- Speciale zorg en hydratatie om uw nieren goed te laten functioneren
- Vaccins en zorgvuldige monitoring en behandeling van infecties
- Bloedverdunners om bloedstolsels te voorkomen
Vaak voorkomende bijwerkingen van de behandeling
Elk medicijn heeft zijn eigen bijwerkingenprofiel en uw arts zal hiermee rekening houden bij het aanbevelen van een bepaald regime. Het is ook belangrijk dat u op deze mogelijkheden wordt gewezen, zodat u ze snel kunt herkennen en aan uw arts kunt melden. Het opsommen van alle mogelijke bijwerkingen valt hier buiten het bereik, maar een vereenvoudigd overzicht van enkele van de vaak beschreven problemen volgt.
Bijna alle geneesmiddelen tegen multipel myeloom zijn "myelosuppressief", wat betekent dat ze kunnen leiden tot een laag aantal bloedcellen. Dit is goed in de zin dat uw kankercellen tot de bloedcelfamilie behoren en het is goed om kankercellen te doden, maar u wilt dat uw gezonde bloedcellen (rode, witte en bloedplaatjesvormende cellen) in goede aantallen zuurstof vervoeren en infectie bestrijden en het evenwicht bewaren tussen bloeding / gemakkelijk blauwe plekken en bloedstolsels. De meeste behandelingen gaan ook gepaard met een zekere mate van gastro-intestinale klachten (misselijkheid / braken) en vermoeidheid als een mogelijkheid, hoewel elk individu anders is in de mate waarin ze deze dingen zullen ervaren.
Cardiovasculaire complicaties van behandeling met multipel myeloom, waaronder zaken als verergering van hartaandoeningen en bloedstolsels, komen ook relatief vaak voor. Het is belangrijk dat uw arts uw behandeling afstemt op uw risicoprofiel, bijvoorbeeld als u al een hartaandoening heeft.
Bortezomib, de proteasoomremmer in veel drielingen, lijkt een uniek gunstig effect te hebben op de nieren. Omgekeerd omvat een bijwerking perifere neuropathie (verminderd gevoel en gevoelloosheid en tintelingen in handen en voeten).
Hoe de symptomen van perifere neuropathie te behandelenLenalidomide is teratogeen (het kan de ontwikkeling van ongeboren kinderen verstoren) en bevat ook black box-waarschuwingen voor hematologische toxiciteit (laag aantal bloedcellen), veneuze / arteriële trombo-embolieën (ernstige mogelijke bijwerkingen, waaronder bloedstolsels in het lichaam en schade aan de lever.
Daratumumab, een antilichaam dat zich richt op CD38 (een marker aan de buitenkant van myeloomcellen en andere immuuncellen), kan leiden tot ernstige infusiereacties. Deze reacties komen vaker voor bij de eerste toediening en komen daarna minder vaak voor, maar kunnen ernstig zijn. Er zijn protocollen opgesteld met premedicatie om deze risico's te minimaliseren.