Inhoud
- Wat moeten stents doen?
- Vroege evolutie van stenttechnologie
- Het probleem van late trombose
- Nieuwere stenttechnologieën
- "Betere" duurzame polymeren DES
- Bioabsorbeerbare polymeren
- Bioresorbeerbare stents
- Het komt neer op
Wat moeten stents doen?
Het doel van stents is om restenose in een kransslagader (of een slagader) te helpen voorkomen na angioplastiek van een atherosclerotische plaque.
Bij angioplastiek wordt een ballonkatheter over het obstructiegebied in een slagader gevoerd en wordt de ballon opgeblazen om de plaque te verpletteren en de blokkering op te heffen. Een stent is een metalen steiger die wordt ingezet op het moment dat de ballon wordt opgeblazen, die mechanische ondersteuning geeft en helpt om de nieuw behandelde slagader open te houden.
Vroege evolutie van stenttechnologie
Toen stents voor het eerst werden gebruikt, waren ze erin geslaagd het risico van restenose na angioplastiek met ongeveer de helft te verminderen, van ongeveer 20% tot ongeveer 10% in de 12 maanden na de procedure. (Restenose, wanneer het optreedt, treedt meestal binnen een jaar op.)
In een poging om de snelheid van restenose nog verder te verminderen, begonnen stentontwikkelaars de kale metalen stents te bedekken met polymeren die geneesmiddelen bevatten die gericht zijn op het remmen van weefselgroei op de plaats van de stent. Deze stents worden medicijnafgevende stents of DES genoemd. (De oorspronkelijke stents zonder medicijncoating werden daarentegen bekend als bare-metal stents of BMS.) DES is ontwikkeld met behulp van een aantal medicijnen, voornamelijk paclitaxel, everolimus of zotarolimus.
DES is redelijk succesvol geweest in het verminderen van het percentage restenose tot ongeveer 5 - 6% na een jaar. Echter, binnen een paar jaar nadat DES de "gouden standaard" voor stenttherapie werd, ontstond er een nieuw probleem: licht-late trombose.
Het probleem van late trombose
Stenttrombose is de vorming van een bloedstolsel in de slagader ter plaatse van de stent. Trombose verschilt van restenose, de hergroei van weefsel. Restenose is zeker een probleem, maar wanneer het zich voordoet, treedt het meestal geleidelijk op, zodat er gewoonlijk tijd is om het te behandelen. Stenttrombose daarentegen heeft de neiging plotseling op te treden, zonder enige waarschuwing. Stenttrombose leidt gewoonlijk tot het volledig ontstaan van de slagader en heeft dus de neiging om een hartinfarct (hartaanval) of een plotselinge dood te veroorzaken.
Het probleem van vroege trombose (een bloedstolsel dat dagen tot weken na het plaatsen van een stent optreedt) werd onderkend in de allereerste dagen van het plaatsen van een stent en werd met succes aangepakt door het toedienen van krachtige plaatjesremmende therapie gedurende enkele maanden na het plaatsen van de stent. Bij gebruik van BVK blijkt deze aanpak voldoende te zijn.
Binnen een paar jaar na het wijdverbreide gebruik van DES werd echter het probleem van late stenttrombose ontdekt, dat wil zeggen plotselinge trombose op de plaats van een stent die een jaar of twee na de procedure optreedt. Late stenttrombose is net zo catastrofaal als vroege stenttrombose. Om het risico te verkleinen, schrijven cardiologen nu bloedplaatjesaggregatieremmers voor tot een jaar.
Omdat het gebruik van sterke plaatjesaggregatieremmers zelf risico's met zich meebrengt, heeft de kwestie van late stenttrombose stentontwikkelaars ertoe aangezet om een nieuw type stent te bedenken dat dit probleem elimineert of in ieder geval vermindert.
Nieuwere stenttechnologieën
De leidende theorie waarom DES late stenttrombose kan veroorzaken, concentreert zich op de polymeercoating die op deze stents wordt gebruikt. Het doel van de polymeercoating is om het medicijn op zijn plaats te houden en het geleidelijk over een periode van weken of maanden af te geven om weefselgroei en restenose te remmen. Als het medicijn eenmaal is vrijgegeven, heeft het polymeer geen verder doel.
Onderzoekers geloven nu dat de polymere coatings op DES zelf de ontsteking kunnen verhogen en de genezing op de plaats van stentplaatsing kunnen vertragen, waardoor het risico op stenttrombose toeneemt. Ze hebben drie algemene benaderingen gevolgd om dit probleem aan te pakken, en verschillende bedrijven ontwikkelen nu nieuwe stents die alle drie deze benaderingen toepassen.
"Betere" duurzame polymeren DES
Deze nieuwe polymeren lijken minder ontstekingen te veroorzaken en zorgen voor een betere weefselgenezing op de plaats van behandeling. Aangenomen wordt dat ze het risico op late trombose aanzienlijk verminderen. Deze stents - die over het algemeen "DES van de tweede generatie" worden genoemd - worden nu overal ter wereld op grote schaal gebruikt.
Bioabsorbeerbare polymeren
DES (ontwikkeld en gefabriceerd in de VS) zijn al enkele jaren in Europa verkrijgbaar met een polymeercoating die binnen enkele maanden wordt geabsorbeerd (verdwijnt), waardoor een kale metalen stent achterblijft. Met andere woorden, deze stents bieden de voordelen van DES gedurende de eerste paar maanden (wanneer restenose in het algemeen optreedt), en daarna worden ze BMS, met een verminderd risico op late trombose. In oktober 2015 werd de Synergy-stent (Boston Scientific) de eerste biologisch absorbeerbare polymeerstent die in de VS werd goedgekeurd.
Er zijn verschillende onderzoeken uitgevoerd waarin bio-absorbeerbare polymeren DES worden vergeleken met DES van de eerste en tweede generatie. Vergeleken met de DES van de eerste generatie, wordt late stenttrombose verminderd met zowel de DES van de tweede generatie als het bioabsorbeerbare polymeer DES. Er zijn op dit moment echter geen aanwijzingen dat bioabsorbeerbaar polymeer DES beter presteert dan de DES van de tweede generatie.
Bovendien hebben zowel de DES van de tweede generatie als het nieuwe polymeer DES tot dusverre nog steeds langdurige therapie met plaatjesaggregatieremmers nodig.
Bioresorbeerbare stents
Er worden stents ontwikkeld die volledig biologisch afbreekbaar zijn, dat wil zeggen dat de hele stent opnieuw wordt geabsorbeerd en uiteindelijk helemaal verdwijnt. Aangenomen wordt dat de voordelen die worden geboden door het plaatsen van een stent (het scaffold-effect) negen tot twaalf maanden na de procedure niet langer nodig zijn - de stent dient verder geen doel. Dus waarom zou je het niet laten verdwijnen? Er zijn verschillende versies van biologisch resorbeerbare stents ontwikkeld, en deze worden momenteel klinisch getest.
Het komt neer op
Alle verbazingwekkende techniek die we vandaag zien in de stenttechnologie is zeker indrukwekkend, en het lijkt waarschijnlijk dat vroeg of laat stents beschikbaar zullen zijn die bijna zowel restenose als trombose elimineren. Maar we moeten een paar dingen in perspectief houden.
Ten eerste zijn al deze activiteiten en al deze investeringen in stenttechnologie gericht op het aanpakken van twee problemen (restenose en stenttrombose) die op hun beurt worden veroorzaakt door onze pogingen om coronaire hartziekte (CAD) te behandelen met angioplastiek en stents. Als we dit soort procedure überhaupt niet 'nodig hadden', zouden deze monumentale inspanningen niet nodig zijn.
En ten tweede, hoewel cardiologen zeer snel een invasieve behandeling voor CAD aanbevelen, moeten we in gedachten houden dat het niet is aangetoond dat stents het risico op hartaanvallen of overlijden significant verminderen bij de meeste patiënten met stabiel CAD. Voordat u akkoord gaat met een stent, moet u met uw arts overleggen of een stent echt nuttig zal zijn voor uw toekomst, of dat u alleen een nieuw chronisch behandelingsprobleem toevoegt aan degene die u al heeft.
- Delen
- Omdraaien
- Tekst