Inhoud
- Hervorming van de gezondheidszorg
- Hoe verzekering recepten dekt
- Formularia
- Medicare
- Medicaid
- Andere opties
Volgens de CDC heeft 48,4% van de volwassenen de afgelopen 30 dagen ten minste één voorgeschreven medicijn gebruikt, 24% heeft er drie of meer gebruikt en 12,6% heeft er vijf of meer gebruikt.
Per hoofd van de bevolking zijn de voor inflatie gecorrigeerde uitgaven voor geneesmiddelen op recept in de VS explosief gestegen van $ 90 in 57 jaar (1960) naar $ 1.025 in 2017.
Hervorming van de gezondheidszorg
Vóór de Affordable Care Act (ACA) dekte bijna 20% van de verzekeringsplannen geen voorgeschreven medicijnen, volgens een HealthPocket-analyse. De ACA stelde een norm voor essentiële gezondheidsvoordelen, waaronder dekking van geneesmiddelen op recept en gezondheidsplannen voor kleine groepen sinds 2014, het jaar waarin de wet van kracht werd.
Plannen voor grote groepen - die met ten minste 51 (in de meeste staten) of 101 werknemers (in een paar staten) - zijn niet verplicht om de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA te dekken, behalve preventieve zorg. De overgrote meerderheid van deze plannen biedt echter dekking voor geneesmiddelen op recept.
Hoe verzekering recepten dekt
Er is een grote variatie in de manier waarop gezondheidsplannen betrekking hebben op geneesmiddelen op recept en de regels kunnen van staat tot staat verschillen. Er zijn in wezen drie algemene voordelenontwerpen die plannen kunnen gebruiken.
- Copays: Copays voor recepten zijn een vast bedrag dat u vanaf het begin voor recepten betaalt. Copays worden meestal in lagen ingedeeld volgens het formularium van het plan. Een abonnement kan bijvoorbeeld $ 10 / $ 25 / $ 50 in rekening brengen voor respectievelijk Tier 1 / Tier 2 / Tier 3-medicijnen, zonder aftrekbare of andere kostendeling.
- Muntenverzekering: Bij co-assurantie betaalt u een percentage van de receptkosten en de verzekering dekt de rest. Dit is meestal een 80/20 of 70/30 verdeling, wat betekent dat u 20% of 30% betaalt en uw verzekering de rest dekt. Bij veel plannen met co-assurantie moet u de volledige prijs betalen totdat u uw eigen risico hebt bereikt, en vervolgens slechts een percentage van de volledige kosten betalen. Sommige co-assurantieplannen vereisen echter alleen het percentage totdat aan het eigen risico is voldaan, en dekken vervolgens de voorschriften voor 100%.
- Eigen risico op recept: Een eigen risico op recept staat los van een medisch eigen risico en moet worden voldaan voordat de dekking van kracht wordt. Zodra aan het eigen risico is voldaan, is een copay van toepassing, meestal ingesteld op basis van het medicijnniveau. Een plan kan bijvoorbeeld een eigen risico van $ 500 op recept hebben, naast een medisch eigen risico van $ 3.500.
- Geïntegreerd eigen risico: Een geïntegreerd eigen risico omvat zowel medische kosten als receptkosten. Zodra aan het volledige eigen risico is voldaan, is copays op recept of co-assurantie van toepassing.
- Maximaal eigen risico: Ongeacht het type plan dat u heeft en de regels van uw staat, heeft de ACA een eigen maximum voor het jaar geïmplementeerd. Net als bij een eigen risico, kan het out-of-pocket-maximum worden geïntegreerd met het medische plan of worden gescheiden van de voordelen op recept. Dit voordeel varieert afhankelijk van de individuele plannen, maar het contante maximum voor 2020 van een ACA-conform plan voor alle gezondheidszorg (inclusief voorschriften) is $ 8.150 voor een individu en $ 16.300 voor een gezin.
Formularia
Het formularium is de lijst met medicijnen die in uw gezondheidsplan zullen worden behandeld. Zorgverzekeraars mogen hun eigen formularia ontwikkelen en deze indien nodig aanpassen.
Binnen het formularium zijn medicijnen onderverdeeld in niveaus, waarbij de minst dure medicijnen doorgaans in niveau 1 zitten en de duurste medicijnen op een hoger niveau.
Medicijnen van het hoogste niveau zijn meestal speciale medicijnen, waaronder injectables en biologische geneesmiddelen. Voor deze medicijnen zal de consument meestal een medeverzekering moeten betalen. Sommige staten hebben beperkingen op hoeveel een gezondheidsplan leden kan verplichten om te betalen voor speciale medicijnen in een poging medicijnen betaalbaar te houden.
Voorwaarden
Onder de ACA is het formularium van een plan vereist om te dekken:
- Ten minste één medicijn in elke categorie en klasse van de Amerikaanse farmacopee
- Hetzelfde aantal medicijnen in elke categorie en klasse als het benchmarkplan dat door de staat is geselecteerd
Een apotheek- en therapeutische commissie (P&T) moet er ook voor zorgen dat het formularium alomvattend en conform is.
Hoewel elke algemene categorie medicatie moet worden gedekt, hoeven specifieke medicijnen niet door elk plan te worden gedekt.
Een voorbeeld is insuline. Elk plan moet betrekking hebben op snelwerkende insuline. Een plan kan echter betrekking hebben op het voorkeursmerk, zoals Novo Nordisk's NovoLog (insuline aspart), maar niet op Lilly's Humalog (insuline lispro).
Als uw medicatie niet onder de dekking valt en u en uw arts denken dat het een essentieel medicijn is voor uw gezondheid, kunt u in beroep gaan.
Beperkingen
De meeste formulieren hebben procedures om bepaalde medicijnen te beperken of te beperken. Veel voorkomende beperkingen zijn onder meer:
- Voorafgaande toestemming: Voordat u aan bepaalde recepten voldoet, heeft u mogelijk voorafgaande toestemming nodig, wat betekent dat uw arts het recept bij uw verzekering moet indienen voordat de dekking wordt goedgekeurd.
- Dosering van kwaliteitszorg: Uw gezondheidsplan kan uw voorschriften controleren om ervoor te zorgen dat de hoeveelheid en dosering in overeenstemming zijn met de aanbevelingen van de FDA voordat de dekking wordt goedgekeurd.
- Staptherapie: Bij sommige plannen moet u mogelijk eerst een minder duur medicijn proberen voordat u de dekking van een duurder medicijn goedkeurt.
Medicare
In tegenstelling tot particuliere ziektekostenverzekeringen, dekt Original Medicare (Medicare Parts A en B) geen geneesmiddelen op recept. Medicare Part D werd in 2003 opgericht om receptdekking te bieden aan Medicare-ingeschrevenen en vereist het kopen van een privéreceptplan.
Er zijn een paar manieren om een receptdekking te krijgen als u eenmaal in aanmerking komt voor Medicare, meestal 65 jaar oud (of jonger als u voldoet aan de handicapkwalificaties). De mogelijkheden zijn:
- Een stand-alone Medicare Part D-receptgeneesmiddelplan, dat kan worden gebruikt in combinatie met Original Medicare
- Een Medicare Advantage-plan met dekking van deel D-geneesmiddelen op recept (deze Medicare Advantage-plannen staan bekend als MAPD)
- Aanvullende dekking door een werkgever of de werkgever van een echtgenoot
Medicaid
Medicaid is een gezamenlijk federaal staatsprogramma dat medische hulp betaalt voor individuen en gezinnen met een laag inkomen en relatief weinig vermogen. Geneesmiddelen op recept zijn in elke staat bedekt met Medicaid, waarbij de ontvangers een kleine copay of niets betalen.
Mensen die dubbel in aanmerking komen voor Medicaid en Medicare krijgen echter dekking voor geneesmiddelen op recept via Medicare Part D. Medicare biedt een Extra Help-programma, dat de premie en het grootste deel van de kostendeling voor het receptplan voor Medicaid-deelnemers betaalt.
Andere opties
Als u een grootmoeder- of grootvaderplan heeft dat geen geneesmiddelen op recept dekt, of als u niet verzekerd bent, zijn er zelfstandige geneesmiddelenverzekeringen en kortingsplannen beschikbaar.
Deze plannen kunnen worden aangeboden door verzekeringsmaatschappijen, apotheken, geneesmiddelenfabrikanten of belangenbehartigings- / lidmaatschapsorganisaties zoals AARP.
Stand-alone medicatiedekking
Geneesmiddelenverzekering op recept is beschikbaar als een op zichzelf staand plan. Het werkt vergelijkbaar met een ziektekostenverzekering: u betaalt een jaarlijkse premie en heeft vervolgens een copay of co-assurantie bij de apotheek.
Deze plannen worden vaak aangeboden via grote werkgevers, of u kunt zelf een polis kopen. Het meest bekende type stand-alone plan is Medicare Part D, hoewel er wel degelijk privéplannen bestaan. Als u dit soort plannen overweegt, lees dan de kleine lettertjes heel zorgvuldig door, zodat u weet wat er onder valt.
Kortingsplan voor medicijnen
Hoewel het geen verzekeringen zijn, zijn kortingsplannen voor geneesmiddelen in deze context de moeite waard om te weten, omdat ze u kunnen helpen de kloof te overbruggen als het gaat om contante kosten.
Plannen worden vaak aangeboden door ketenapotheken en medicijnfabrikanten. Bij een kortingsplan krijgt u een percentage van de totale kosten, vergelijkbaar met het gebruik van een kortingsbon. U betaalt doorgaans een maandelijks of jaarlijks bedrag en ontvangt een kaart om aan uw apotheker te presenteren. Sommige abonnementen, zoals Refill Wise, zijn gratis te gebruiken, maar zijn alleen goed bij bepaalde apotheken.
Als u een recept nodig heeft dat duur is, kijk dan op de website van de fabrikant voor een kortingsplan voor geneesmiddelen. Sommige kortingsbonnen zijn alleen beschikbaar voor gebruik zonder verzekering, terwijl anderen de kosten van copay of co-assurantie kunnen dekken.
Zelfs met een kortingsplan kunt u nog steeds een aanzienlijk bedrag betalen voor dure medicijnen.
Een woord van Verywell
Recepten zijn duur en voldoende dekking kan het verschil maken tussen het kunnen betalen van uw medicijnen of het zonder te moeten doen. Als u moeite heeft om voor uw recepten te betalen, zijn er hulpprogramma's voor recept beschikbaar om u te helpen.
Zorg er altijd voor dat u duidelijk weet waarom u een bepaald recept nodig heeft en of een goedkopere optie een geschikt alternatief kan zijn. Praat met uw arts over uw mogelijkheden.