Inhoud
- Besnijdenis als preventie: eenrichtingsverkeer?
- Het bewijs wegen
- Mogelijke biologische mechanismen voor verminderde overdracht
- Programma-effectiviteit in Afrika
- Is besnijdenis als preventie levensvatbaar in de VS?
Een reeks gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die van 2005 tot 2007 in Afrika zijn uitgevoerd, hebben aangetoond dat VMMC het risico van overdracht van vaginaal naar penis met 51% tot 60% kan verminderen.
Op basis van de overtuigingskracht van deze onderzoeken hebben de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en het Joint United Nations Program on HIV / AIDS (UNAIDS) in 2007 aanbevelingen gedaan waarin staat:
"Mannenbesnijdenis moet worden erkend als een aanvullende, belangrijke strategie voor de preventie van heteroseksueel verworven HIV bij mannen ... (maar) mag nooit bekende methoden van HIV-preventie vervangen."
In 2011 waren er meer dan 1,3 miljoen VMMC's uitgevoerd, voornamelijk in Oost- en Zuidelijk Afrika, waar de prevalentie onder volwassenen oploopt tot 26%.
Besnijdenis als preventie: eenrichtingsverkeer?
Aan de andere kant van het probleem suggereert veel van hetzelfde onderzoek dat besnijdenis bij mannen niet hetzelfde beschermende voordeel biedt aan een niet-geïnfecteerde vrouwelijke partner in een serodiscordante relatie. Er zijn verschillende waarschijnlijke oorzaken voor deze anomalie, waaronder de inherente biologische kwetsbaarheid van vrouwen en, in sommige gevallen, de voortijdige hervatting van seks voordat de besnijdeniswond volledig was genezen.
Er zijn ook geen aanwijzingen dat besnijdenis het risico op infectie vermindert bij mannen die seks hebben met mannen (MSM), waarbij de primaire infectieroute anale seks is. Of besnijdenis een beschermend voordeel kan bieden bij mannen die anale seks hebben met een vrouwelijke partner, blijft even onduidelijk.
Een verder voedende discussie is het feit dat besnijdenissen geen invloed lijken te hebben op de hiv-overdrachtssnelheden in ontwikkelde landen, zoals in algemene, veel voorkomende populaties zoals sub-Sahara Afrika.
Op basis van het grootste deel van het bewijsmateriaal heeft de WHO / UNAIDS een strategische benadering opgesteld door te stellen:
"De grootste potentiële gevolgen voor de volksgezondheid zullen zich voordoen in omgevingen waar hiv hyperendemisch is (hiv-prevalentie in de algemene bevolking bedraagt meer dan 15%), voornamelijk verspreid door heteroseksuele overdracht en waar een aanzienlijk deel van de mannen (bijv. Meer dan 80%) niet besneden is . "
In 2011 meldde UNAIDS dat de prevalentie onder volwassenen in Afrika bezuiden de Sahara tussen 10% (in Malawi) en 26% (in Swaziland) lag. Ter vergelijking: de prevalentie onder volwassenen in de VS schommelt rond de 0,6%.
Het bewijs wegen
Tussen 1989 en 2005 werd in een aantal observationele studies in Afrika de relatie vastgesteld tussen het percentage besneden mannen in een populatie met een hoog risico en het lagere percentage hiv-infecties. Hoewel sommige resultaten overtuigend waren, waaronder een grote cohortstudie in Oeganda die aantoonde dat de kans op infectie 42% lager was bij besneden mannen, waren er bijna evenveel studies die de resultaten betwistten of de conclusies van de auteur in twijfel trokken.
In 2005 bevestigde een systematische review van 35 observationele studies het verband tussen verhoogde besnijdenispercentages en verminderde overdrachtssnelheden van vrouw op man. Toch werd het bewijs onvoldoende geacht om het gebruik van besnijdenis als een op de bevolking gebaseerd preventief instrument te rechtvaardigen.
Van 2005 tot 2007 leverde een reeks gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, uitgevoerd in drie Afrikaanse landen, uiteindelijk statistisch relevant bewijs op ter ondersteuning van de praktijk.
- In KeniaWerden 2.784 mannen tussen 18 en 24 jaar gerekruteerd voor een onderzoek onder leiding van de Universiteit van Illinois. Het onderzoek werd voortijdig beëindigd toen werd aangetoond dat besnijdenis een werkzaamheid van 53% heeft bij het voorkomen van HIV-overdracht.
- In Zuid-Afrika3.273 mannen tussen 16 en 24 werden ingelijfd in een proces gefinancierd door de Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). De proef werd na 17 maanden beëindigd nadat uit tussentijdse resultaten 60% minder infecties in de besneden groep lieten zien.
- In OegandaWerden 4.996 mannen tussen 15 en 49 jaar gerekruteerd voor een proef die werd uitgevoerd door de John Hopkins Bloomberg School of Public Health. De proef werd ook voortijdig beëindigd na het aantonen van een werkzaamheid van 51%.
Hoewel meta-analyses de bevindingen in de context van de Afrikaanse epidemie grotendeels hebben ondersteund, hebben sommigen zich afgevraagd of implementatie-uitdagingen, waaronder verminderd condoomgebruik en gedragsontremming, nog niet volledig moeten worden aangepakt.
Mogelijke biologische mechanismen voor verminderde overdracht
Een aantal studies van de afgelopen jaren hebben gesuggereerd dat het bacteriële bioom onder de voorhuid de oorzaak kan zijn van het verhoogde risico op overdracht bij niet-besneden mannen. Onderzoek wijst uit dat de dichte bacteriepopulatie de zogenaamde Langerhans-cellen op het huidoppervlak kan veranderen in "verraders" van hun eigen immuunsysteem.
Normaal gesproken werken Langerhans-cellen door binnendringende microben te vangen en naar de immuuncellen (inclusief CD4-cellen) te transporteren, waar ze worden klaargemaakt voor neutralisatie. Wanneer de bacteriële lading echter toeneemt, zoals onder de voorhuid gebeurt, treedt een ontstekingsreactie op en infecteren de Langerhans-cellen de cellen in feite met de aanstootgevende microben in plaats van ze alleen maar aan te bieden.
Door de penis te besnijden, kunnen de anaërobe bacteriën onder de voorhuid niet gedijen, waardoor de ontstekingsreactie wordt verzacht. Verder onderzoek kan leiden tot de ontwikkeling van microbicide middelen of andere niet-chirurgische strategieën om het effect te neutraliseren.
Programma-effectiviteit in Afrika
Wiskundige modellen door de WHO, UNAIDS en het South African Center for Epidemiological Modelling and Analysis (SACEMA) suggereren dat in een omgeving met veel prevalenties waar heteroseksuele seks de belangrijkste transmissiewijze is, één nieuwe infectie zou worden voorkomen voor elke vijf nieuwe mannen besneden. In theorie, als 90% van de mannen besneden wordt binnen deze populaties, zou er een associatieve vermindering van vrouwelijke infecties met ongeveer 35% tot 40% kunnen zijn (vanwege de lagere gemeenschapsinfectiepercentages).
Kosteneffectiviteitsanalyses hebben aangetoond dat door het afwenden van deze infecties de belasting van zorgstelsels aanzienlijk kan worden verminderd. Een studie van de provincie Gauteng in Zuid-Afrika - waar het besmettingspercentage meer dan 15% bedraagt - toonde aan dat de kosten van 1.000 mannelijke besnijdenis (ongeveer $ 50.000) een levenslange kostenbesparing van meer dan $ 3,5 miljoen aan antiretrovirale medicatie zouden kunnen opleveren, om nog maar te zwijgen van directe medische kosten en / of ziekenhuiskosten.
Toch hebben sommigen beweerd dat de berekeningen te optimistisch zijn, terwijl een (veelbesproken) studie beweert dat de implementatie van gratis condoomprogramma's 95 keer meer kosteneffectief is dan besnijdenis bij het voorkomen van hiv-infectie.
In 2013 keurde de WHO het gebruik van de Prepex goed, het eerste niet-chirurgische apparaat voor besnijdenis bij mannen. De flexibele elastische ring vereist geen verdoving en wordt rechtstreeks op de voorhuid bevestigd, waardoor de bloedtoevoer wordt afgesloten. In ongeveer een week kan het dode voorhuidweefsel worden verwijderd zonder open wonden of hechtingen. Deze nieuwe technologie zal naar verwachting het aantal VMMC's tegen 2020 met 27 miljoen doen toenemen.
Is besnijdenis als preventie levensvatbaar in de VS?
Vanuit het standpunt van de openbare gezondheidszorg is het belangrijk op te merken dat geen enkele wereldwijde instantie ooit universele besnijdenis bij mannen heeft aanbevolen als een optie voor hiv-preventie. Het is duidelijk dat er belangrijke verschillen zijn in de dynamiek van de Afrikaanse epidemie versus die van de ontwikkelde wereld, vooral omdat meer dan 60% van de nieuwe infecties in de VS onder MSM vallen.
Bovendien wordt aangenomen dat de negatieve impact op vrouwen - die al kwetsbaar zijn vanwege biologische en sociaaleconomische factoren - groter is dan de mogelijke voordelen van grootschalige implementatie, zelfs in risicogemeenschappen waar heteroseksuele prevalentiecijfers hoog zijn. Sommigen geloven zelfs dat gerichte berichten rond besnijdenis een onevenredig negatief effect zouden hebben op gemeenschappen waar de stigmatisering al hoog oploopt en het condoomgebruik consequent onder de 50% daalt.
Desalniettemin hebben een aantal onderzoeken aangetoond dat neonatale besnijdenis het levenslange risico van een Amerikaanse man op heteroseksueel verworven hiv met maar liefst 20% kan verminderen. In 2012 heeft de American Academy of Pediatrics een bijgewerkte beleidsverklaring uitgegeven waarin wordt aangegeven dat "de gezondheidsvoordelen van besnijdenis bij pasgeborenen groter zijn dan de risico's en dat de voordelen van de procedure de toegang tot deze procedure rechtvaardigen voor gezinnen die ervoor kiezen." Onder de genoemde voordelen waren de preventie van urineweginfecties, peniskanker en de overdracht van bepaalde seksueel overdraagbare aandoeningen, waaronder HIV.
De meeste artsen en gezondheidsautoriteiten nemen een niet-bevooroordeelde positie in met betrekking tot de electieve besnijdenis van mannen bij volwassenen, en benadrukken dat het het risico op overdracht van HIV via de vaginale penis eerder vermindert dan elimineert. Er zijn momenteel geen aanbevelingen in de VS voor het gebruik van vrijwillige besnijdenis bij mannen om het risico op overdracht bij mannen te verminderen.