Inhoud
- Wie kiest de medicijnen op het formularium?
- Wat is een eigen bijdrage?
- Wat is muntenverzekering?
- Wat is een formulariumlaag?
- Hebben formularia beperkingen?
- Zijn er uitzonderingen op deze regels?
- Wat advies van Dr. Mike
Het doel van het formularium van uw gezondheidsplan is om u te leiden naar de minst dure medicijnen die voldoende effectief zijn om uw gezondheidstoestand te behandelen. U betaalt meer als u en uw arts een medicijn kiezen dat niet op het formularium van uw gezondheidsplan staat.
Gezondheidsplannen vragen artsen vaak om waar mogelijk medicijnen voor te schrijven die in het formularium zijn opgenomen. Veel gezondheidsplannen beoordelen of een arts het formularium van het gezondheidsplan al dan niet gebruikt. Als dit niet het geval is, kan het gezondheidsplan met de arts communiceren en haar aanmoedigen om medicijnen op het formularium te gebruiken.
Een tip van Dr. Mike: als u de medicijnvoordelen van uw plan niet begrijpt, zult u misschien verbaasd zijn als u de volledige verkoopprijs voor uw recept moet betalen.
Wie kiest de medicijnen op het formularium?
In de meeste gezondheidsplannen wordt het formularium ontwikkeld door een apotheek- en therapeutische commissie die is samengesteld uit apothekers en artsen van verschillende medische specialismen (dit is vereist voor dekking van geneesmiddelen op recept volgens ACA-conforme individuele en kleine groepsgezondheidsplannen vanaf 2017).
De commissie beoordeelt nieuwe en bestaande medicijnen en selecteert medicijnen die in het formularium van het gezondheidsplan worden opgenomen op basis van veiligheid en hoe goed ze werken. De commissie selecteert vervolgens de meest kosteneffectieve geneesmiddelen in elke therapeutische klasse. Een therapeutische klasse is een groep medicijnen die een specifieke gezondheidstoestand behandelen of op een bepaalde manier werken. Antibiotica worden bijvoorbeeld gebruikt voor de behandeling van infecties.
Onder hervormingen die door de Affordable Care Act tot stand zijn gebracht, moeten individuele en kleine groepsplannen ten minste één medicijn uit elke categorie en klasse van de US Pharmacopeia (USP) bevatten, OF hetzelfde aantal medicijnen in elke USP-categorie en -klasse als het benchmarkplan van de staat, welke van de twee het grootst is (de federale overheid onderhoudt een website met gedetailleerde informatie over het benchmarkplan in elke staat).
Gewoonlijk wordt het formularium jaarlijks bijgewerkt, hoewel het het hele jaar door kan worden gewijzigd. Sommige veranderingen zijn afhankelijk van de beschikbaarheid van nieuwe medicijnen, en andere vinden plaats als de FDA een medicijn als onveilig beschouwt.
Wat is een eigen bijdrage?
De eigen bijdrage is uw aandeel in de kosten van een recept wanneer het wordt aangeduid als een vast bedrag. Als uw plan bijvoorbeeld geneesmiddelen van niveau 1 dekt met een nabetaling van $ 20 en geneesmiddelen van niveau 2 met een nabetaling van $ 40, zijn dat de bedragen die u betaalt wanneer u een recept invult, en de resterende kosten worden betaald door uw gezondheidsplan (nadat u u heeft uw eigen aftrekbare medicatie betaald, als uw plan er een heeft).
Wat is muntenverzekering?
Als uw gezondheidsplan co-assurantie gebruikt voor dekking op recept (zeer gebruikelijk voor geneesmiddelen in niveau 4 en hoger, zelfs als geneesmiddelen van een lager niveau worden gedekt door een copay), betekent dit dat u een percentage van de kosten van het medicijn betaalt in plaats van een vast bedrag voor copay. Dus als een Tier 4-medicijn $ 1.000 kost en uw plan 30% co-assurantie heeft voor Tier 4, betekent dat dat u verantwoordelijk bent voor $ 300 van de kosten wanneer u het recept invult.
Voor sommige aandoeningen, zoals multiple sclerose (MS), worden alle beschikbare medicijnen als speciale medicijnen beschouwd, wat betekent dat ze zich doorgaans in niveau 4 of hoger bevinden, en co-assurantie is vaak van toepassing. Het resultaat kan een zeer hoge kostendeling voor de verzekerde zijn, maar de totale out-of-pocket-limieten opgelegd door de ACA zorgen ervoor dat het gezondheidsplan uiteindelijk 100% van de kosten ophaalt, zodra het lid haar kostendelingslimiet heeft bereikt. voor het jaar (de bovengrenzen voor contante kosten zijn niet van toepassing op plannen met een grootvader of grootmoeder).
In 2019 was de maximale out-of-pocket voor in-netwerk essentiële gezondheidsvoordelen (inclusief geneesmiddelen op recept die op het formularium van een gezondheidsplan staan, evenals alle andere gedekte in-netwerkzorg die de patiënt gedurende het jaar ontvangt) $ 7.900 voor een enkele persoon. In 2020 is de bovengrens voor de totale contante kosten $ 8.150, maar veel gezondheidsplannen hebben een eigen limiet die ver onder deze bovengrenzen ligt.
Wat is een formulariumlaag?
Geneesmiddelen op een formularium zijn meestal gegroepeerd in niveaus en uw eigen bijdrage of co-assurantie wordt bepaald door het niveau dat van toepassing is op uw medicatie. Een typisch medicijnformularium omvat vier of vijf niveaus. Het laagste niveau heeft de laagste kostendeling, terwijl geneesmiddelen op het hoogste niveau de hoogste kostendeling hebben.
Niveau 1: De laagste eigen bijdrage en omvat meestal generieke medicijnen.
Niveau 2: Een hogere eigen bijdrage dan Tier 1 en kan niet-geprefereerde generieke geneesmiddelen en / of geprefereerde merkmedicijnen omvatten.
Niveau 3: Heeft een nog hogere eigen bijdrage en kan al dan niet geprefereerde merkmedicijnen bevatten.
Niveau 4 en 5: Afhankelijk van het plan, bevinden uw duurste medicijnen zich doorgaans in niveau 4 of 5. Uw gezondheidsplan kan een medicijn in de bovenste laag plaatsen omdat het nieuw is en nog niet is bewezen dat het een beter alternatief is dan bestaande medicijnen (hoewel het wel moeten worden goedgekeurd door de FDA). Of de medicatie bevindt zich mogelijk in de bovenste laag omdat er een soortgelijk medicijn op een lager niveau van het formularium is dat u hetzelfde voordeel kan bieden tegen lagere kosten. Speciale medicijnen zijn opgenomen in het hoogste niveau. Drugs in de bovenste laag zijn meestal bedekt met co-assurantie in plaats van copay, dus uw contante kosten op dit niveau kunnen behoorlijk hoog zijn totdat u het maximale uit eigen zak voor het jaar haalt.
Voor sommige van deze geneesmiddelen kan uw gezondheidsplan zijn onderhandeld met een farmaceutisch bedrijf om een lagere prijs te krijgen. In ruil daarvoor wijst uw gezondheidsplan de medicatie aan als een "voorkeursgeneesmiddel" en maakt het daarom beschikbaar in een lager niveau, wat resulteert in een lagere kostendeling voor u.
Uw gezondheidsplan kan u ook een lijst geven met medicijnen die niet worden gedekt en waarvoor u de volledige verkoopprijs moet betalen. Deze lijst kan experimentele medicijnen, vrij verkrijgbare medicijnen en zogenaamde lifestyle-medicijnen bevatten, zoals geneesmiddelen die worden gebruikt om erectiestoornissen of gewichtsverlies te behandelen. Maar andere gezondheidsplannen dekken sommige van deze medicijnen; er is geen standaard voor iedereen als het gaat om formules voor geneesmiddelen.
Hebben formularia beperkingen?
De meeste formularia van gezondheidsplannen bevatten procedures om bepaalde medicijnen te beperken of te beperken. Dit wordt gedaan om uw arts aan te moedigen om bepaalde medicijnen op de juiste manier te gebruiken en om geld te besparen door overmatig gebruik van medicatie te voorkomen. Enkele veel voorkomende beperkingen zijn:
Voorafgaande toestemming: een proces waarbij uw arts de goedkeuring van uw gezondheidsplan moet krijgen om dekking te krijgen voor een medicijn op het formularium. Meestal zijn dit medicijnen die een veiligheidsprobleem kunnen hebben, een hoog potentieel voor ongepast gebruik hebben of goedkopere alternatieven op het formularium hebben.
Kwaliteitszorg Dosering: een proces waarbij uw gezondheidsplan voorgeschreven medicijnen controleert voordat ze worden gevuld om ervoor te zorgen dat de hoeveelheid en dosering in overeenstemming is met de aanbevelingen van de FDA
Staptherapie: een proces waarbij uw gezondheidsplan vereist dat u eerst een bepaald medicijn probeert om uw gezondheidstoestand te behandelen voordat u een ander medicijn voor die aandoening gebruikt. Meestal is de eerste medicatie goedkoper.
Zijn er uitzonderingen op deze regels?
Op uw gezondheidsplan kan in verschillende situaties een uitzondering worden gemaakt:
- U vraagt het plan om een medicijn te dekken dat niet op het formularium staat.
- U vraagt het plan om af te zien van dekkingsbeperkingen of limieten voor uw medicatie.
- U vraagt het plan om de medicatie een meer betaalbare eigen bijdrage te geven.
Over het algemeen houdt uw gezondheidsplan rekening met deze uitzonderingen als het gebrek aan dekking van uw medicatie ertoe zou leiden dat u een minder effectief medicijn gebruikt of dat u een schadelijke medische gebeurtenis krijgt.
Als uw verzoek om een uitzondering wordt afgewezen, heeft u het recht om tegen die beslissing in beroep te gaan. Alle gezondheidsplannen hebben een beroepsprocedure, die onpartijdige mensen kan omvatten die niet in dienst zijn van het plan (de ACA vereist dat verzekeraars beide interne en externe beroepsprocedures). Bovendien, als uw beroep wordt afgewezen, kunt u er nog steeds voor kiezen om uw arts de medicatie te laten voorschrijven, maar u bent zelf verantwoordelijk voor de volledige kosten van de medicatie.
Wat advies van Dr. Mike
Hier zijn enkele tips van Dr. Mike
Ken het formularium van uw gezondheidsplan
Alle gezondheidsplannen hebben verschillende formulieren en het is belangrijk dat u het formularium van uw plan begrijpt. Bij uw inschrijving zou u een boekje moeten hebben ontvangen met een beschrijving van het formularium en een opsomming van alle goedgekeurde medicijnen, samen met een uitleg van de bijbetalingen en / of co-assurantie. U kunt ook online toegang krijgen tot het formularium van uw plan. Als u geen formularium heeft ontvangen, bel dan het klantenservicenummer op uw geneesmiddelenkaart om er een aan te vragen.
Praat met uw arts
Als u een recept nodig heeft, overleg dan met uw zorgverlener over het voorschrijven van een generiek geneesmiddel of een geprefereerd merkgeneesmiddel als dit geschikt is voor uw gezondheidstoestand. Als een duurder medicijn nodig is, zorg er dan voor dat uw arts bekend is met het formularium van uw gezondheidsplan, zodat indien mogelijk een gedekt medicijn wordt voorgeschreven.
Kies verstandig uw gezondheidsplan
Als u verschillende gezondheidsplannen heeft en medicijnen nodig heeft voor een chronische ziekte, moet u de verschillende formules bekijken en een plan kiezen dat uw medicijnen dekt. Maar als u meerdere medicijnen gebruikt, kan het zijn dat geen van de beschikbare gezondheidsplannen formulieren bevat die al uw medicijnen omvatten. In dat geval wilt u controleren welke gezondheidsplannen uw duurste medicijnen dekken, met dien verstande dat de afweging mogelijk is dat u de volledige prijs moet betalen voor de goedkopere medicijnen. Nogmaals, dit is een situatie waarin u met uw arts kunt praten om te zien of er een ander medicijn op het formularium staat en dat kan worden vervangen door een medicijn dat u momenteel gebruikt.