Inhoud
Hoewel we nog ver verwijderd zijn van de ontwikkeling van een Darth Vader-achtig levensondersteuningssysteem, heeft ECMO of extracorporale membraanoxygenatie de afgelopen jaren een lange weg afgelegd. Hoewel het aanvankelijk een therapiemiddel was dat werd gebruikt om pasgeboren baby's te helpen, krijgen steeds meer volwassenen ECMO en duiken ECMO-centra over de hele wereld op.Volgens de Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), die ECMO al sinds 1990 in de gaten houdt, wordt ECMO gebruikt om 58.842 mensen over de hele wereld te helpen, en dat aantal stijgt elk jaar. Hoewel bij bijna de helft van deze gevallen pasgeborenen met ademhalingsproblemen zijn betrokken, zijn er in totaal 10.426 gevallen bij volwassenen met ademhalings- en hartproblemen of die longreanimatie nodig hebben.
Overzicht
ECMO (AKA extracorporale levensondersteuning of ECLS) is een kortetermijnmiddel om levensondersteuning te bieden aan mensen die ernstig ziek zijn (denk aan long- of hartfalen). Specifiek, ECMO brengt zuurstof in het bloed en verwijdert kooldioxide. Het kan ook hemodynamische (bloeddruk) ondersteuning bieden. ECMO is een middel voor gedeeltelijke cardiopulmonale bypass en wordt buiten de operatiekamer gebruikt. Volledige cardiopulmonale bypass-machines (hart-longmachines) worden tijdens de operatie slechts enkele uren gebruikt.
ECMO wordt vaak gebruikt om de longen en het hart gedurende meerdere dagen te ontlasten, wat theoretisch genezing bevordert. Het wordt gebruikt bij patiënten die, als ze na een behandeling worden behandeld, hun overlevingskansen groot zijn en die anders waarschijnlijk zouden overlijden zonder ECMO.
Al in 1944 erkenden onderzoekers dat bloed dat door semipermeabele membranen stroomde, zuurstofrijk werd. Deze waarneming werd de basis voor cardiopulmonale bypass. Aanvankelijk was de cardiopulmonale bypass afhankelijk van bellen- of schijfoxygenatoren die bloed rechtstreeks aan lucht blootstelden. Een nadelig effect van deze vroege vorm van bypass was hemolyse of de vernietiging van bloedcellen, waardoor het voordeel ervan beperkt bleef tot hooguit enkele uren. In 1956 loste de ontwikkeling van een membraanoxygenator dit probleem op en legde de basis voor een langduriger gebruik van ECMO.
Hier zijn de componenten van een typische ECMO:
- warmtewisselaar
- membraan oxygenator
- rol- of centrifugaalpomp
- circuit slangen
- katheters die specifiek zijn voor de plaats van toegang (VV ECMO retourneert bloed naar de veneus systeem via de superieure vena cava of rechter atrium, en VA ECMO retourneert bloed naar de arterieel systeem via de aorta of halsslagader)
In sommige opstellingen wordt een parallel circuit met een andere pomp en oxygenator gebruikt om te helpen bij oxygenatie en verwijdering van kooldioxide. De stroomsnelheden worden aangepast op basis van nauwgezette monitoring van de homeostase van de patiënt: bloeddruk, zuur-base-status, eindorgaanfunctie en gemengde veneuze status. Merk op dat alleen VA ECMO hemodynamische of bloeddrukondersteuning biedt. Ten slotte, hoewel een volledige cardiopulmonale bypass is aangesloten in de operatiekamer onder algemene anesthesie, wordt ECMO meestal opgezet met behulp van lokale anesthesie.
Patiënten die ECMO gebruiken, zijn meestal erg ziek en niet iedereen overleeft de ervaring. In 2013 meldde ELSO dat wereldwijd slechts 72 procent van de mensen ECMO overleefde, waarbij deze statistiek zwaar werd gewogen ten gunste van pasgeborenen met beperkt longletsel dat de procedure inging. (Houd er rekening mee dat baby's nieuwe longen hebben en dus vaak ECMO binnengaan zonder de comorbiditeit of bijbehorende longschade die typisch is voor volwassenen.) Bovendien, hoewel 72 procent van alle mensen ECMO overleefde, slaagde slechts 60 procent erin om te ontladen of over te dragen; opnieuw werd deze statistiek gewogen in het voordeel van pasgeborenen. Concreet haalde slechts 56 procent van de volwassenen met ademhalingsproblemen het ontslag of overplaatsing.
Bijwerkingen van ECMO zijn onder meer ernstige inwendige en uitwendige bloedingen, infectie, trombose (levensbedreigende bloedstolsels in bloedvaten) en pompfalen. Om de dreiging van trombose te verminderen, zijn componenten van ECMO bedekt met heparine, een bloedverdunner.
Wanneer het wordt gebruikt
Hier zijn enkele situaties waarin ECMO wordt gebruikt bij pasgeborenen:
- aanhoudende pulmonale hypertensie van de pasgeborene (PPHN)
- neonataal meconiumaspiratiesyndroom
- Longontsteking of andere ernstige infectie
- aangeboren hernia diafragmatica
- aangeboren hartziekte
Hier zijn enkele situaties waarin ECMO wordt gebruikt bij oudere kinderen:
- postoperatieve cardiale reparatie
- aspiratiepneumonie
- longontsteking
- sepsis
- vergiftiging
- bijna verdrinken
- ernstige astma
- vergiftiging
Het gebruik van ECMO vindt zijn weg in de geneeskunde voor volwassenen. Hoewel er een gebrek aan bewijs is dat het universele gebruik ervan ondersteunt (we hebben namelijk grote gerandomiseerde controleproeven nodig om met universele richtlijnen te komen), verschijnen er casusrapporten, retrospectieve onderzoeken enzovoort die suggereren dat ECMO nuttig kan zijn in een breed scala van voorwaarden. Merk op dat hoewel er geen absolute contra-indicaties zijn voor het gebruik ervan, er enkele relatieve contra-indicaties zijn, gedeeltelijk gebaseerd op de mening van deskundigen, waaronder een verzwakt immuunsysteem (immunosuppressie), ernstig bloedingsrisico (duidelijke coagulopathie), gevorderde leeftijd en hoge BMI.
Hier zijn enkele situaties waarin ECMO wordt gebruikt bij volwassenen:
- hartstilstand secundair aan een acuut myocardinfarct of longembolie
- hartfalen
- respiratoire insufficiëntie secundair aan acute respiratory distress symptom (ARDS) of H1N1-virus
Nog twee stukjes informatie over ECMO met betrekking tot volwassenen. Ten eerste, in tegenstelling tot ventilatoren, voorkomt ECMO schade aan de longen door trauma (barotrauma) of atelectase (longcollaps). Ten tweede toont meta-analyse (gepoold onderzoek) aan dat ECMO van beperkt nut kan zijn bij patiënten die een harttransplantatie ondergaan, bij patiënten met virale cardiomyopathie (een virale infectie van het hart) en bij patiënten met aritmieën die niet op een conventionele behandeling hebben gereageerd.
Tot slot, ECMO is waarschijnlijk een behandeling die u nooit zult tegenkomen in uw leven of in het leven van uw dierbaren, wat een geluk is; ECMO is serieus en gereserveerd voor mensen die erg ziek zijn. Toch vertegenwoordigt ECMO een veelbelovende nieuwe manier om veel meer mensen te helpen. Hoewel we misschien nooit een levensondersteuningssysteem zullen ontwikkelen dat ook dienst doet als een harnas voor Darth Vader, verfijnen we ons begrip van stationaire levensondersteuning op korte termijn verder.