Inhoud
- Het verschil tussen klinische status en observatiestatus
- Waarom is intramurale versus observatie van belang?
- Voorbeeld
- Intramurale versus observatie en medicare-dekking van bekwame verpleegkundige zorg
Het verschil tussen klinische status en observatiestatus
De intramurale status is wat we doorgaans beschouwen als iemand die wordt opgenomen in het ziekenhuis. Observatiestatus is een soort poliklinische status. Iemand met een ziekenhuisobservatiestatus kan echter meerdere dagen en nachten daadwerkelijk in het ziekenhuis doorbrengen, ook al is hij technisch gezien poliklinisch. In feite kunnen ze in hetzelfde type ziekenhuisbed liggen, pal naast een intramurale patiënt.
Observatie was vroeger een manier om iemand voor een korte tijd in het ziekenhuis te houden, terwijl artsen probeerden te beslissen of ze ziek genoeg waren om intramurale behandeling nodig te hebben. Nu kunnen observatiepatiënten soms dagenlang in het ziekenhuis worden vastgehouden op observatiestatus. Het is gemakkelijk in te zien dat dit voor patiënten verwarrend kan zijn, aangezien we bij "polikliniek" niet denken aan een overnachting in het ziekenhuis.
Waarom is intramurale versus observatie van belang?
Als u op dezelfde ziekenhuisafdeling slaapt en de medische behandeling krijgt die u nodig heeft, waarom zou u er dan om geven of u een intramurale of observatiestatus heeft? U moet zich zorgen maken, want het verschil kan u honderden of duizenden dollars kosten.
Voor mensen op Medicare is het onderscheid tussen klinische en observatiestatus cruciaal in termen van dekking van zorg in een bekwame verpleeginrichting na het verblijf in het ziekenhuis. Dit wordt hieronder in meer detail beschreven.
Uw ziektekostenverzekeraar of Medicare zal uw ziekenhuisverblijf als observatiepatiënt niet op dezelfde manier betalen als bij een intramurale patiënt. In plaats daarvan betalen zij uw verblijf in het ziekenhuis met behulp van de poliklinische diensten van uw ziektekostenverzekering.
Uw aandeel in de kosten voor ambulante diensten, zoals de observatiestatus, kan groter zijn dan uw aandeel in de kosten voor ziekenhuisopname.
Hoewel ingewikkeld en verwarrend, zijn er regels, of in ieder geval richtlijnen, die uw arts en het ziekenhuis volgen bij de beslissing of u uw ziekenhuisobservatiestatus of intramurale status wilt toewijzen.
Om te begrijpen hoe de observatierichtlijnen werken en waarom ziekenhuizen patiënten toewijzen aan de observatiestatus, leest u waarom u meer betaalt.
Voorbeeld
Meneer Smith komt naar de eerste hulp met pijn op de borst. Omdat hij niet met zekerheid kan zeggen of meneer Smith al dan niet een hartaanval heeft, plaatst de cardioloog, dr. Jones, meneer Smith op observatiestatus in het ziekenhuis.
Meneer Smith brengt de nacht door in een ziekenhuiskamer die aan een hartmonitor is bevestigd. De hele nacht controleren verpleegkundigen hem regelmatig. Hij krijgt zuurstof en er worden om de paar uur bloedtesten afgenomen. Dr. Jones heeft misschien zelfs uitgebreidere tests besteld om de toestand van het hart van meneer Smith vast te stellen.
De volgende avond laat, na twee dagen en één nacht in het ziekenhuis, heeft dr. Jones genoeg informatie om vast te stellen dat meneer Smith geen hartaanval heeft gehad. Meneer Smith wordt naar huis gestuurd.
De ziektekostenverzekeraar van dhr. Smith betaalt een deel van zijn kosten in het ziekenhuis onder de dekking van dhr. Smiths poliklinische vergoedingen. (Als meneer Smith Medicare heeft, zal Medicare deel B een deel van de observatiekosten van meneer Smith dekken.)
Aangezien de ziektekostenverzekering van dhr. Smith een co-assurantie van 25% heeft voor ambulante diensten, betaalt dhr. Smith 25% van de kosten van elke bloedtest en röntgenfoto. Hij betaalt ook 25% van de kosten voor zuurstof, van de kosten voor hartbewaking en van de uurtarieven van het ziekenhuis voor ambulante observatiediensten.
Als dhr. Smith precies dezelfde diensten had ontvangen als een intramurale in plaats van op basis van observatiestatus, zou hij, afhankelijk van het soort dekking dat hij heeft, een enkele aanvullende vergoeding voor ziekenhuisopname verschuldigd zijn en zou zijn ziekteverzekering de rest van de kosten hebben gedekt.
Maar het is ook gebruikelijk dat ziektekostenverzekeringsplannen de ziekenhuisopname meetellen voor het eigen risico van het plan en vervolgens beginnen met het beoordelen van de kosten van co-assurantie. In dat geval kan het totale bedrag dat de heer Smith verschuldigd is, in beide gevallen ongeveer hetzelfde zijn geworden.
Onder Original Medicare zou meneer Smith in 2019 $ 1.364 hebben betaald voor zijn verblijf in het ziekenhuis als hij als intramuraal werd beschouwd, terwijl hij $ 185 plus 20 procent van alle door Medicare goedgekeurde kosten zou hebben betaald als zijn verblijf als observatief werd beschouwd in plaats van als intramuraal. Dus zijn kosten onder observatie zouden afhangen van hoeveel zorg aan hem is verleend en hoeveel tests zijn uitgevoerd (veel bij Medicare ingeschreven personen hebben ook aanvullende dekking, in de vorm van Medigap-dekking, Medicaid of gezondheidsvoordelen voor gepensioneerden van een vorige werkgever. , die sommige of alle contante kosten onder Medicare ophaalt).
Intramurale versus observatie en medicare-dekking van bekwame verpleegkundige zorg
Patiënten zijn soms goed genoeg om het ziekenhuis te verlaten, maar nog niet goed genoeg om naar huis terug te keren. Om deze leemte op te vullen, kunnen bekwame verpleegfaciliteiten worden gebruikt. Een patiënt die bijvoorbeeld een knieprothese heeft, heeft misschien maar een paar dagen in het ziekenhuis nodig, maar heeft misschien nog wel wat minder zorg nodig bij een bekwame verpleeginrichting voordat hij naar huis kan.
Original Medicare betaalt alleen voor zorg in een bekwame verpleeginrichting als deze wordt voorafgegaan door ten minste een driedaagse opname in het ziekenhuis (Medicare Advantage-plannen kunnen van deze vereiste afzien).
Als u in het ziekenhuis bent maar een observatiestatus heeft in plaats van een klinische status, telt dit niet mee voor uw drie dagen. In dat geval kunt u, als u eenmaal bent vrijgelaten, geen Medicare-dekking krijgen voor een verblijf in een bekwame verpleeginrichting.
Dit is een van de redenen waarom het belangrijk is voor patiënten en hun families om te begrijpen of er gebruik wordt gemaakt van de klinische of observationele status. Deze driedaagse opname kan voor patiënten verwarrend zijn, vooral als ze niet begrijpen hoe een verblijf in het ziekenhuis toch als ambulante zorg kan worden aangemerkt.
Voorstanders van consumenten, wetgevers en zelfs het hoofd van de Centers for Medicare en Medicaid Services hebben aangegeven dat het aanpakken van dit probleem een prioriteit is, dus het valt nog te bezien of de driedaagse regel in de toekomst zal blijven gelden. Voorlopig is het belangrijk voor patiënten, vooral als ze Medicare hebben, om te begrijpen of hun verblijf in het ziekenhuis als opname of observatie is geclassificeerd.