Inhoud
Medische acceptatie verwijst naar het proces waarbij een levens- of zorgverzekeraar de medische geschiedenis van een aanvrager gebruikt om te beslissen of ze hem een polis kunnen aanbieden en of de polis reeds bestaande uitsluitingen van aandoeningen en / of een premie die hoger is dan het standaardtarief.Wanneer verzekeraars reeds bestaande voorwaarden mogen overwegen, is medische acceptatie het proces dat ze gebruiken om reeds bestaande voorwaarden te vinden en deze in aanmerking te nemen, prijzen en dekking.
Er zijn in de loop der jaren verschillende staats- en federale voorschriften geïmplementeerd om de medische acceptatie voor grote medische ziektekostenverzekeringen te beperken, hoewel levensverzekeringen en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen die mensen zelf kopen (in tegenstelling tot die van hun werkgever) meestal nog steeds medisch worden verzekerd, tenzij het is voor een zeer kleine hoeveelheid dekking.
Als we naar ziektekostenverzekeringen kijken, is het belangrijk om te begrijpen dat er verschillende regels zijn voor verschillende soorten dekking, inclusief individuele marktplannen (het soort dat mensen alleen kopen), door de werkgever gesponsorde plannen voor kleine groepen, door de werkgever gesponsorde plannen voor grote groepen, en door de overheid geleide plannen zoals Medicaid en Medicare.
En medische acceptatie kan van toepassing zijn op een hele groep - wanneer werkgevers dekking aanvragen voor hun werknemers - of op een individuele persoon.
Grote medische dekking
Medische acceptatie voor nieuw ingeschreven personen wordt vanwege de Affordable Care Act (ACA) niet langer gebruikt voor grote medische dekking in de individuele of kleine groepsmarkt.
Individuele marktdekking
Individuen kunnen alleen plannen kopen tijdens een open inschrijving of tijdens een speciale inschrijvingsperiode, maar de verzekeraar kan geen rekening houden met de medische geschiedenis van de aanvrager (merk op dat tabaksgebruik als een uitzondering kan worden gezien: verzekeraars in de meeste staten kunnen mensen nog steeds meer in rekening brengen voor dekking als ze gebruiken tabak).
Dit is een belangrijke verandering die door de ACA is veroorzaakt. Vóór 2014 konden verzekeraars in de meeste staten de medische geschiedenis van een aanvrager in overweging nemen om te bepalen of ze in aanmerking kwamen voor dekking. Als dat het geval is, kan de verzekeraar reeds bestaande uitsluitingen van aandoeningen of verhoogde tarieven op basis van medische geschiedenis opnemen.
Waarom u geen ziektekostenverzekering kunt kopen wanneer u maar wilt
Dekking voor kleine groepen
Kleine groepen (tot 50 werknemers in de meeste staten, en tot 100 werknemers in Californië, Colorado, New York en Vermont) kunnen op elk moment van het jaar dekking kopen, hoewel werknemers alleen kunnen deelnemen aan het plan van hun werkgever tijdens open inschrijving of een bijzondere inschrijvingsperiode. De verzekeraar kan geen rekening houden met de algemene medische geschiedenis van de groep bij het vaststellen van premies of het bepalen van de geschiktheid voor dekking, en evenmin kan de medische geschiedenis van een individuele werknemer in aanmerking worden genomen bij de inschrijving.
Voorafgaand aan de hervormingen van de ACA mochten verzekeraars in 38 staten en DC de premies van een kleine groep baseren op de algehele gezondheidstoestand van de groep. Individuele werknemers konden geen verschillende premies in rekening worden gebracht op basis van hun gezondheidstoestand, of konden niet in aanmerking komen voor dekking. Maar werknemers die geen continue verdienstelijke dekking hadden (dwz zonder een onderbreking van 63 dagen of meer), kunnen reeds bestaande uitsluitingsperioden voor voorwaarden hebben.
De ACA schafte de reeds bestaande uitsluitingsperioden voor voorwaarden af en de praktijk om de totale premies van een kleine groep te baseren op de gezondheidsgeschiedenis van de groepsleden.
Dekking voor grote groepen
De regels voor grote groepen zijn anders, ook nu de ACA is geïmplementeerd. De meeste zeer grote groepen - en veel middelgrote groepen - kiezen ervoor om zichzelf te verzekeren in plaats van dekking te kopen bij een verzekeraar. Maar wanneer ze dekking kopen bij een verzekeringsmaatschappij, kunnen de premies voor een grote groep worden gebaseerd op de totale schadehistorie van de groep, wat betekent dat een minder gezonde groep hogere totale premies in rekening kan worden gebracht dan een gezondere groep. Maar individuele werknemers binnen de groep zijn gedekt op een gegarandeerde uitgiftebasis en er worden geen verschillende tarieven in rekening gebracht op basis van hun individuele medische geschiedenis.
Huidig gebruik van medische verzekeringen
Hoewel medische acceptatie tot het verleden behoort voor nieuw ingeschreven personen op de individuele markt en voor nieuwe plannen voor kleine groepen, zijn er nog steeds verschillende soorten dekking die nog steeds gebruikmaken van medische acceptatie. Ze omvatten plannen die onder de ACA worden beschouwd als 'uitgezonderde voordelen' (dat wil zeggen, ze worden niet gereguleerd door de ACA, aangezien ze niet als een belangrijke medische ziekteverzekering worden beschouwd), evenals enkele plannen die worden verkocht aan Medicare. begunstigden. En zoals eerder opgemerkt, maken individuele levensverzekeringen en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen doorgaans gebruik van medische acceptatie.
Uitgezonderde voordelen
Uitgezonderde voordelen zijn onder meer een kortlopende ziektekostenverzekering en aanvullende verzekeringsproducten zoals tandarts- / visusplannen, ongevalsupplementen, plannen voor kritieke ziekten en vaste vergoedingsplannen.
De meeste uitgezonderde vergoedingen zijn bedoeld om een grote medische dekking aan te vullen in plaats van deze te vervangen. Sommige mensen kiezen ervoor om te vertrouwen op vaste vergoedingsplannen als hun enige dekking, maar dat is over het algemeen niet verstandig, aangezien die plannen ervoor kunnen zorgen dat ingeschreven personen een aanzienlijke directe blootstelling krijgen in het geval van een ernstige ziekte of letsel. , evenals plannen voor kritieke ziekte en supplementen voor ongevallen, uitkeringen in geld verstrekken als en wanneer de ingeschrevene een gedekte claim heeft, en de uitkeringen kunnen worden gebruikt om contante kosten te betalen volgens de belangrijkste medische polis van de persoon of om andere uitgaven te helpen compenseren .
Kortetermijnplannen worden doorgaans als op zichzelf staande dekking gebruikt, maar alleen voor een beperkte periode. De Trump-administratie heeft de regels voor kortetermijnplannen uitgebreid, zodat ze initiële voorwaarden kunnen hebben van maximaal 364 dagen en de totale duur, inclusief verlengingen, tot 36 maanden. Maar ongeveer de helft van de staten heeft strengere regels die in plaats daarvan van toepassing zijn. van de federale regels.
Kortetermijnplannen worden, in tegenstelling tot reguliere grote medische plannen, niet gereguleerd door de ACA. Ze hoeven dus niet de essentiële gezondheidsvoordelen te dekken, kunnen jaarlijkse en levenslange dekkingslimieten beperken en kunnen medische acceptatie gebruiken om te bepalen of ze in aanmerking komen voor dekking.
Het aanvraagproces is meestal vrij kort en eenvoudig, maar de meeste kortetermijnplannen omvatten ook algemene uitsluitingen voor eventuele reeds bestaande aandoeningen (waarbij de 'reeds bestaande toestand' wordt gedefinieerd door het plan in termen van hoe ver terug de verzekeraar zal kijken naar de medische geschiedenis van een persoon - een ingeschreven persoon die tien jaar geleden een operatie heeft ondergaan, heeft misschien geen uitsluiting in zijn nieuwe kortetermijnplan, maar iemand die een jaar voordat hij het kortetermijnplan kreeg, zou een uitsluiting krijgen).
Medicare
De meeste Medicare-dekking omvat geen medische acceptatie, maar er zijn een paar belangrijke uitzonderingen. Medigap-plannen in de meeste staten zijn medisch verzekerd als u zich aanmeldt nadat uw initiële inschrijvingsperiode is afgelopen. Er zijn beperkte speciale inschrijvingsperioden waardoor mensen zich kunnen inschrijven voor Medigap-plannen na hun eerste inschrijvingsperiode, maar ze zijn tamelijk ongebruikelijk.
In de meeste gevallen, als een Medigap-ingeschrevene besluit om over te schakelen naar een ander Medigap-plan, zullen ze een medische acceptatie moeten doorlopen. De verzekeraar zal bepalen of de aanvrager in aanmerking komt voor inschrijving op basis van zijn medische geschiedenis en tegen welke prijs.
Sommige Medicare-begunstigden die in een vrij slechte gezondheid verkeren, merken dat ze simpelweg niet kunnen overschakelen naar een ander Medigap-plan vanwege het medische acceptatieproces.
Medicare Advantage-plannen maken geen gebruik van medische acceptatie, maar er is een uitzondering: mensen met terminale nierziekte (ESRD; nierfalen) kunnen zich over het algemeen niet inschrijven voor een Medicare Advantage-plan, tenzij het een plan voor speciale behoeften is dat is ontworpen voor mensen met ESRD. Maar dit zal veranderen in 2021 als gevolg van de 21st Century Cures Act. Vanaf 2021 zullen mensen met ESRD dezelfde toegang hebben tot Medicare Advantage als alle andere Medicare-begunstigden.
Levensverzekeringen en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen
Levensverzekeringen zijn bijna altijd medisch verzekerd, tenzij u via uw werkgever een collectieve levensverzekering afsluit. Er zijn een aantal gegarandeerde uitgiftepolissen beschikbaar, maar deze hebben meestal zeer lage uitkeringsbedragen.
Als u voor het grootste deel een levensverzekering of een arbeidsongeschiktheidsverzekering aanvraagt, kunt u een aanzienlijke medische verzekering verwachten.
Een levensverzekeraar trekt uw medische gegevens op, maar ze kunnen ook een verpleegkundige naar uw huis of kantoor sturen om een medisch basisonderzoek uit te voeren, inclusief een bloed- en / of urinemonster.En levensverzekeraars zijn over het algemeen bijzonder ijverig met het acceptatieproces wanneer de aanvrager om een aanzienlijk uitkeringsbedrag vraagt. Dus verwacht dat de medische acceptatie grondiger is als u een polis van een miljoen dollar aanvraagt dan wanneer u een polis van honderdduizend dollar aanvraagt.
Dezelfde basisconcepten zijn van toepassing op arbeidsongeschiktheidsverzekeringen: als u zelf op zoek bent naar een arbeidsongeschiktheidspolis (in plaats van u in te schrijven voor de dekking die uw werkgever biedt), kunt u verwachten dat u onderworpen bent aan een vrij uitgebreide verzekering.
Overname na claims
Verzekeraars kunnen hun medische acceptatie doen wanneer u dekking aanvraagt of nadat u een claim heeft, tenzij u zich in een staat bevindt die acceptatie na claims verbiedt.
Vóór 2014 maakten individuele marktverzekeraars routinematig gebruik van beide. Sommige verzekeraars zouden zeer grondig zijn met het initiële acceptatieproces, waarbij ze de medische dossiers van de aanvrager zouden verkrijgen en deze zouden bestuderen voordat ze de polis afgeven.
Maar andere verzekeraars zouden het honorensysteem gebruiken wanneer de persoon solliciteerde, waarbij ze de informatie die de aanvrager op de aanvraag had verstrekt, accepteerden zonder medische dossiers nodig te hebben om dit te ondersteunen. Die plannen hadden echter de neiging om een veel strengere acceptatie na claims te hebben. Dat betekende dat als de persoon aanzienlijke medische claims had binnen de eerste paar jaar na het hebben van het plan, de verzekeraar dan medische dossiers zou opvragen van voordat de persoon zich inschreef voor het plan en deze zou bespreken met een kam met fijne tanden. Als ze medische problemen zouden vinden die ze in verband konden brengen met de huidige claim, konden ze de claim weigeren of zelfs de polis intrekken.
Dat gebeurt niet meer voor grote medische plannen, omdat de ACA helemaal geen medische acceptatie toestaat. Maar voor uitgezonderde voordelen, levensverzekeringen, arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, grote groepsdekking en Medigap-plannen, wordt nog steeds medische acceptatie gebruikt (voor grote groepsplannen is de acceptatie voor het plan als geheel; individuele ingeschreven personen zijn niet onderworpen aan medische acceptatie).
In sommige gevallen, zoals dekking voor grote groepen, wordt de prijs bepaald op basis van de schadehistorie wanneer de groep van toepassing is, en wordt er geen gebruik gemaakt van verzekering achteraf, hoewel de tarieven van uw groep in de komende jaren zullen worden beïnvloed door het huidige gebruik van de gezondheidszorg door uw groep. , ervan uitgaande dat uw plan op ervaring is beoordeeld.
Maar verzekeraars die uitgezonderde voordelen bieden, kunnen kiezen voor initiële acceptatie of post-claims acceptatie of een combinatie van beide, zolang ze voldoen aan de staatsvoorschriften. De meeste kortetermijnplannen zijn meestal afhankelijk van het afsluiten van claims, aangezien het aanvraagproces over het algemeen vrij eenvoudig is en de dekking al op de dag nadat u zich heeft aangemeld van kracht is. Het is dus belangrijk om te denken aan het afsluiten van claims en niet in een vals gevoel van veiligheid te worden gewiegd: alleen omdat de verzekeraar u een kortetermijnplan heeft aangeboden, betekent niet dat u zich geen zorgen hoeft te maken over reeds bestaande voorwaarden. Het is een feit dat u zich geen zorgen hoeft te maken.
In de meeste gevallen hebben kortetermijnplannen algemene uitsluitingen voor een reeds bestaande aandoening, en u kunt van hen verwachten dat ze uw medische geschiedenis dubbel controleren als u uiteindelijk een claim indient terwijl u de polis hebt.
Tips voor het ontcijferen van uw uitleg van voordelenEen woord van Verywell
Medische acceptatie is een hulpmiddel dat verzekeraars gebruiken om claims - en premies - zo laag mogelijk te houden door te voorkomen dat ze moeten betalen voor reeds bestaande aandoeningen.
Medische acceptatie komt veel minder vaak voor dan vroeger, dankzij de Affordable Care Act en de bescherming ervan voor mensen met reeds bestaande aandoeningen. Maar sommige dekking, waaronder kortlopende ziektekostenverzekeringen, individuele levens- en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen en Medigap-plannen die zijn gekocht na de initiële inschrijvingsperiode van de ingeschreven persoon, zijn nog steeds onderhevig aan medische acceptatie.
Voordat u zich inschrijft, moet u ervoor zorgen dat u begrijpt hoe medische acceptatie kan worden gebruikt om te bepalen of u in aanmerking komt en / of premies. En houd er rekening mee dat, zelfs als uw plan is uitgegeven met een standaardprijs en geen specifieke uitsluitingen, de verzekeraar mogelijk nog steeds medische acceptatie kan gebruiken na het feit, als en wanneer u een claim heeft, om te bepalen of er enige vorm van pre- bestaande toestand is betrokken.