Inhoud
Als uw arts een test, medicatie of procedure aanbeveelt en uw ziektekostenverzekering dit niet vergoedt, kan dat beangstigend zijn. Als er een alternatieve test, medicatie of procedure is die werkt en uw gezondheidsplan dekt, dan is deze situatie slechts een irritante overlast. Maar als de test, medicatie of procedure de enkel en alleen ding dat zal werken, kan de situatie levensbedreigend zijn.Wanneer deze claim of weigering voorafgaand aan de autorisatie u overkomt, is het normaal dat u boos bent en de weigering wilt bestrijden. Voordat u echter uw energie aan deze strijd besteedt, moet u er eerst voor zorgen dat u precies weet wat er is gebeurd en waarom uw gezondheidsplan niet loont.
Bij het onderzoeken van de reden voor de weigering of weigering van uw pre-autorisatieverzoek, krijgt u waardevol inzicht in de behandelingsnormen voor uw specifieke medische probleem, evenals in hoe uw zorgverzekeraar 'denkt'. Je wordt een bekwamer krijger als een gevecht met je ziektekostenverzekeraar nodig wordt.
Redenen waarom uw ziektekostenverzekering niet betaalt voor de zorg die uw arts u nodig heeft
1. Wat u nodig heeft, is geen gedekt voordeel van uw gezondheidsplan.
Wanneer uw gezondheidsplan uw claim afwijst of uw pre-autorisatieverzoek om deze reden weigert, betekent dit in feite dat uw polis die test, behandeling of medicijn niet dekt, ongeacht de omstandigheden.
Uw verzekeraar zou moeten precies weten welke voordelen uw polis biedt en wat niet wordt gedekt, maar soms heeft uw verzekeraar het bij het verkeerde eind. Controleer uw polis zorgvuldig. Als uw ziektekostenverzekering door uw werk loopt, neem dan contact op met uw personeelsuitkeringskantoor om te zien of u daadwerkelijk dekking hebt voor de service die volgens uw ziekteverzekering niet wordt gedekt.
In de Verenigde Staten moeten ziektekostenverzekeringen voor kleine groepen en individuele ziektekosten nu de essentiële gezondheidsvoordelen dekken, maar werkgeversgebaseerde verzekeringen voor grote groepen en grootvaderverzekeringen hoeven niet dezelfde dekking te bieden. [In de meeste staten betekent "kleine groep" een werkgever met maximaal 50 werknemers. Maar in Californië, Colorado, New York en Vermont worden groepen met maximaal 100 werknemers als kleine groepen beschouwd, wat betekent dat hun gezondheidsplannen de essentiële gezondheidsvoordelen dekken, tenzij ze grootvader zijn.]
Als u denkt dat u de voordelen van de dekking die uw polis zegt dat u die daadwerkelijk hebt, wordt ontzegd, volg dan de beroepsprocedure die in uw gezondheidsplan wordt beschreven. Roep ook de hulp in van uw Employee Benefits Office als uw dekking op een baan is gebaseerd, of de verzekeringscommissaris van uw staat als uw verzekering niet op een baan is gebaseerd.
2. U hebt de zorg gekregen van een provider buiten het netwerk wanneer de dekking van uw ziektekostenverzekering beperkt is tot providers binnen het netwerk.
Als u een HMO of EPO heeft, is uw dekking, op enkele uitzonderingen na, beperkt tot providers in het netwerk waarmee uw gezondheidsplan een contract heeft. Uw ziektekostenverzekering betaalt niet als u een provider buiten het netwerk gebruikt.
Als u om pre-autorisatie vraagt en uw pre-autorisatieverzoek is geweigerd vanwege de door u gekozen provider, kunt u het verzoek eenvoudig opnieuw indienen bij een provider in het netwerk in plaats van bij een provider buiten het netwerk.
Als u echter al de zorg heeft gekregen en uw gezondheidsplan uw claim niet zal uitbetalen omdat u uit het netwerk bent geraakt, wordt u een moeilijker gevecht aangegaan. U kunt succesvol zijn als u kunt aantonen dat geen enkele netwerkprovider in staat was om die specifieke service te leveren, dus u moest uit het netwerk gaan. U kunt ook slagen als u kunt aantonen dat het een noodgeval was en u naar de dichtstbijzijnde zorgverlener bent gegaan die in staat is de zorg te verlenen die u nodig had.
3. Volgens uw gezondheidsplan is de test, behandeling of medicijn niet medisch noodzakelijk.
Als uw claim of pre-autorisatieverzoek een medische noodzaak heeft ontvangen, klinkt het alsof uw ziektekostenverzekering niet zal uitbetalen omdat hij denkt dat u de door uw arts aanbevolen zorg niet echt nodig heeft. Dit is misschien wat uw gezondheidsplan eigenlijk zegt, maar het is misschien niet zo.
Er zijn enkele redenen voor een weigering van medische noodzaak die dat niet is werkelijk betekent dat uw gezondheidsplan denkt dat de zorg niet nodig is. Om erachter te komen wat precies uw ontkenning van medische noodzaak betekent, zult u wat moeten graven. Het goede nieuws is dat deze opgravingen u wellicht de weg kunnen wijzen naar het goedkeuren van uw pre-autorisatieverzoek of uw claim betaald, als u uw aanpak een beetje aanpast.
Als u een claim of pre-autorisatie heeft ontvangen op basis van medische noodzaak, is dit een scenario waarin u de hulp van uw arts kunt en moet inroepen. Uw arts heeft de dienst met een reden aanbevolen en zij zullen die reden aan uw verzekeraar kunnen meedelen. In sommige gevallen keurt de verzekeraar de procedure goed, of werkt hij samen met uw arts om een andere aanpak goed te keuren die zowel de verzekeraar als de arts medisch noodzakelijk achten.
Voor gezondheidsplannen zonder grandfathering garandeert de Affordable Care Act consumenten het recht op een interne en externe beroepsprocedure. Dus als uw claim of pre-autorisatie wordt afgewezen, geef niet op! U en uw arts kunnen samenwerken om door het beroepsproces te navigeren, en het kan zijn dat uw procedure is goedgekeurd of dat er een alternatieve regeling is getroffen waardoor u toch dekking kunt hebben voor zorg die geschikt is voor uw situatie.
4. Uw gezondheidsplan erkent u niet als begunstigd lid en andere verwisselingen.
Dit soort scenario komt vaker voor dan de meeste mensen denken. In het complexe gezondheidszorgsysteem van vandaag moet informatie over uw dekking correct van uw werkgever, verzekeringsmakelaar of zorgverzekeraar naar uw gezondheidsplan stromen. Als er ergens onderweg een storing of vertraging optreedt, kan het lijken alsof u geen ziektekostenverzekering heeft, ook al heeft u dat wel.
In dezelfde zin is het gebruikelijk dat zorgverzekeraars de besluitvorming over het al dan niet gedekt zijn van uw test, behandeling of medicijn uitbesteden aan een medisch managementbedrijf. In dit geval moet de informatie over uw dekking correct van uw gezondheidsplan naar de aannemer voor medisch management stromen. Evenzo moet informatie over uw medische situatie correct stromen van het kantoor van uw arts naar het gezondheidsplan of de aannemer voor medisch management. Elke storing in de stroom van deze informatie kan resulteren in een weigering van een claim of een weigering van uw verzoek om pre-autorisatie.
Het goede nieuws is dat deze weigeringen van claims of pre-autorisatie weigeringen relatief gemakkelijk ongedaan kunnen worden gemaakt als je eenmaal begrijpt wat het probleem is. Voor meer informatie, zie "Hoe dwaze vermengingen een ziektekostenverzekering veroorzaken."
5. Uw ziekenhuisopname is ten onrechte geclassificeerd als opname versus observatie.
Als Medicare of uw gezondheidsplan weigert te betalen voor een ziekenhuisverblijf, heeft de reden mogelijk te maken met een meningsverschil over de juiste status van uw ziekenhuisopname in plaats van een meningsverschil over het feit of u de zorg wel of niet nodig had. Wanneer patiënten in het ziekenhuis worden geplaatst, krijgen ze een van beide toegewezen observatiestatus of intramurale status volgens een complexe reeks regels en richtlijnen.
Het is normaal dat het ziekenhuis en uw toelatingsexamen vinden dat u moet worden opgenomen in de klinische status, terwijl Medicare of uw gezondheidsplan vindt dat u in observatiestatus in het ziekenhuis had moeten worden opgenomen. Hier is de vangst: als u wordt opgenomen in de verkeerde status, kan uw gezondheidsplan of Medicare weigeren de hele opname te betalen, ook al is uw verzekeraar het ermee eens dat u de zorg nodig had die het ziekenhuis heeft geboden. Het is een soort technische fout.
- Delen
- Omdraaien
- Tekst