Inhoud
- Hoe ongewenste selectie werkt
- Het vermogen van de ACA Limited-verzekeraar om ongewenste selectie te voorkomen
- Maar de ACA is ook ontworpen om verzekeraars te helpen ongewenste selectie te voorkomen
Door verkeerde selectie loopt de verzekeraar een hoger risico om geld te verliezen door claims dan hij had voorspeld. Dat zou resulteren in hogere premies, wat op zijn beurt zou resulteren in een ongunstiger selectie, aangezien gezondere mensen ervoor kiezen om geen steeds duurdere dekking te kopen. Als de negatieve selectie ongecontroleerd zou doorgaan, zouden zorgverzekeraars onrendabel worden en uiteindelijk failliet gaan.
Hoe ongewenste selectie werkt
Hier is een sterk vereenvoudigd voorbeeld. Stel dat een zorgverzekeraar een lidmaatschap voor een gezondheidsplan verkocht voor $ 500 per maand. Gezonde 20-jarige mannen kijken misschien naar die maandelijkse premie en denken: "Heck, als ik onverzekerd blijf, ga ik waarschijnlijk niet het hele jaar $ 500 uitgeven aan gezondheidszorg. Ik ga mijn geld niet verspillen aan $ 500 maandelijkse premies als de kans dat ik een operatie of een dure medische procedure nodig heb zo klein is. "
Ondertussen zal een 64-jarige zwaarlijvige persoon met diabetes en hartaandoeningen waarschijnlijk naar de maandelijkse premie van $ 500 kijken en denken: “Wauw, voor slechts $ 500 per maand betaalt deze zorgverzekeraar het grootste deel van mijn zorgrekeningen voor het jaar! Ook na het betalen van het eigen risico is deze verzekering nog veel. Ik koop het! "
Deze ongunstige selectie leidt ertoe dat het lidmaatschap van het gezondheidsplan voornamelijk bestaat uit mensen met gezondheidsproblemen die dachten dat ze waarschijnlijk meer dan $ 500 per maand zouden uitgeven als ze hun eigen rekeningen voor gezondheidszorg moesten betalen. Omdat het gezondheidsplan slechts $ 500 per maand per lid opneemt, maar meer dan $ 500 per maand per lid aan claims uitbetaalt, verliest het gezondheidsplan geld. Als de zorgverzekeraar niets doet om deze ongunstige selectie te voorkomen, verliest ze uiteindelijk zoveel geld dat ze geen claims meer kan betalen.
Het vermogen van de ACA Limited-verzekeraar om ongewenste selectie te voorkomen
Er zijn verschillende manieren waarop zorgverzekeraars ongunstige selectie kunnen vermijden of ontmoedigen. Regelingen van de overheid voorkomen echter dat zorgverzekeraars sommige van deze methoden toepassen en beperken het gebruik van andere methoden.
In een ongereguleerde zorgverzekeringsmarkt, zouden zorgverzekeraars medische acceptatie gebruiken om te proberen ongunstige selectie te voorkomen. Tijdens het acceptatieproces onderzoekt de onderschrijver de medische geschiedenis, demografische gegevens, eerdere claims en levensstijlkeuzes van de aanvrager. Het probeert het risico te bepalen dat de verzekeraar loopt bij het verzekeren van de persoon die een zorgverzekering aanvraagt.
De verzekeraar zou dan kunnen besluiten om de ziektekostenverzekering niet te verkopen aan iemand die een te groot risico vormt, of om een risicovoller persoon hogere premies in rekening te brengen dan iemand die waarschijnlijk minder claims heeft. Bovendien kan een ziektekostenverzekeraar zijn risico beperken door een jaarlijkse of levenslange limiet te stellen aan de hoeveelheid dekking die hij iemand biedt, door reeds bestaande aandoeningen uit te sluiten van dekking of door bepaalde soorten dure gezondheidszorgproducten of -diensten uit te sluiten van dekking.
In de Verenigde Staten mogen de meeste zorgverzekeraars de meeste van deze technieken niet meer gebruiken, hoewel ze vóór 2014 op grote schaal werden gebruikt in de individuele (niet-groeps) markt. The Affordable Care Act:
- verbiedt zorgverzekeraars om te weigeren een ziektekostenverzekering te verkopen aan mensen met reeds bestaande aandoeningen.
- verbiedt verzekeraars om mensen met reeds bestaande aandoeningen meer in rekening te brengen dan gezonde mensen.
- verbiedt gezondheidsplannen om jaarlijkse of levenslange limieten op te leggen aan uitkeringen.
- vereist individuele gezondheidsplannen en gezondheidsplannen voor kleine groepen om een uniforme reeks essentiële gezondheidsvoordelen te dekken; gezondheidsplannen kunnen bepaalde dure gezondheidszorgdiensten of -producten niet van dekking uitsluiten.
- in wezen geëlimineerd medische acceptatie voor grote medische uitgebreide ziektekostenverzekering (acceptatie is nog steeds toegestaan voor dekking die niet wordt gereguleerd door de ACA, inclusief zaken als kortlopende ziektekostenverzekering, beperkte uitkeringspolissen en Medigap-plannen die zijn gekocht na de initiële inschrijvingsperiode van de ingeschrevene ). Voor ACA-compatibele plannen die worden verkocht op de individuele en kleine groepsmarkten, is tabaksgebruik de enige gezondheids- / leefstijlgerelateerde factor die verzekeraars kunnen gebruiken om een aanvrager een hogere premie dan standaard in rekening te brengen, hoewel staten de optie kunnen wijzigen of elimineren voor verzekeraars om een tabakstoeslag op te leggen.
Maar de ACA is ook ontworpen om verzekeraars te helpen ongewenste selectie te voorkomen
Hoewel de Affordable Care Act veel van de instrumenten die zorgverzekeraars gebruikten om ongunstige selectie op de individuele markt (en tot op zekere hoogte in de markt voor kleine groepen) te voorkomen, heeft geëlimineerd of beperkt, heeft deze wet andere middelen ontwikkeld om ongecontroleerde ongunstige selectie te helpen voorkomen.
Een vereiste om dekking te behouden
Van 2014 tot en met 2018 eiste de ACA dat alle legale inwoners van de VS een ziektekostenverzekering hadden of een belastingboete moesten betalen. Dit moedigde jongere, gezondere mensen aan die anders in de verleiding zouden zijn gekomen om geld te besparen door zonder ziektekostenverzekering deel te nemen aan een gezondheidsplan. Als ze zich niet inschreven, kregen ze te maken met een forse belastingboete. De boete werd echter na eind 2018 afgeschaft als gevolg van de Tax Cuts and Jobs Act, die eind 2017 van kracht werd. Het Congressional Budget Office schatte dat de afschaffing van de individuele mandaatboete zou leiden tot individuele marktpremies die zijn 10 procent hoger (elk jaar) dan ze zouden zijn geweest als de boete was voortgezet. Die verwachte premieverhoging is een direct gevolg van een ongunstige selectie, aangezien het waarschijnlijk is dat gezonde mensen hun dekking laten vallen zonder de dreiging van een boete , waardoor er een ziekere groep mensen in de verzekeringspool achterbleef. [Merk op dat New Jersey, Massachusetts en DC hun eigen individuele mandaten hebben met boetes voor niet-naleving. Rhode Island en Californië zullen zich bij hen voegen vanaf 2020.]
Premiesubsidies
De ACA biedt subsidies om mensen met een matig inkomen te helpen een ziektekostenverzekering te kopen op de ziektekostenverzekeringsbeurzen, zodat ze eerder geneigd zijn zich in te schrijven voor een gezondheidsplan. Deze factor is de belangrijkste reden waarom de ACA-conforme individuele markten geen doodsspiraal hebben doorgemaakt, ondanks aanzienlijke tariefstijgingen in 2017 en 2018 (de tarieven waren in 2019 grotendeels gestabiliseerd in de meeste staten en kwamen nauwelijks in beweging voor 2020 ). De premiesubsidies groeien mee met de premies, wat betekent dat de dekking betaalbaar blijft voor mensen die in aanmerking komen voor subsidie, ongeacht hoe hoog de winkelprijzen zijn. [Helaas is er momenteel geen mechanisme om de dekking betaalbaar te houden voor mensen die niet in aanmerking komen voor premiesubsidies; gezonde mensen in die populatie zullen eerder geneigd zijn om hun dekking te laten vallen naarmate de premies stijgen, en hoewel de gesubsidieerde inschrijving redelijk op peil is gebleven, is de inschrijving onder mensen die de volle prijs moeten betalen de afgelopen jaren aanzienlijk gedaald.]
Beperkte inschrijving Windows
De ACA legt ook beperkingen op aan wanneer mensen zich mogen inschrijven voor een individueel marktgezondheidsplan, zodat mensen niet kunnen wachten met het kopen van een ziektekostenverzekering totdat ze ziek zijn en weten dat ze kosten voor gezondheidszorg zullen maken. Mensen mogen zich alleen aanmelden voor een ziektekostenverzekering tijdens de jaarlijkse open inschrijvingsperiode van elk najaar, of tijdens een in de tijd beperkte speciale inschrijvingsperiode die wordt veroorzaakt door bepaalde levensgebeurtenissen zoals het verliezen van een ziektekostenverzekering op basis van een baan, trouwen of verhuizen naar een nieuw gebied (en daaropvolgende regels hebben de regels met betrekking tot deze speciale inschrijvingsperiodes aangescherpt, waarbij een bewijs van het kwalificerende evenement vereist is en in veel gevallen vereist dat de persoon al een soort van dekking had voorafgaand aan het kwalificerende evenement). Deze beperkte inschrijvingsvensters waren al van toepassing op door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekeringen en Medicare, maar individuele marktplannen waren het hele jaar door beschikbaar vóór 2014, zij het met medische acceptatie in bijna elke staat.
In de meeste gevallen heeft de dekking niet onmiddellijk effect
Federale regelgeving staat een korte wachttijd toe tussen het moment dat iemand zich inschrijft voor een ziektekostenverzekering en de tijd dat de dekking begint. De dekking gaat in op 1 januari als een persoon zich inschrijft tijdens de inschrijvingsperiode voor open vallen (die in de meeste staten loopt van 1 november tot 15 december). Voor degenen die zich inschrijven tijdens een speciale inschrijvingsperiode, is de dekking van kracht op de eerste van de volgende maand of de eerste van de tweede volgende maand, afhankelijk van de omstandigheden (in het geval van een nieuwe baby of adoptiekind, wordt de dekking met terugwerkende kracht geboorte- of adoptiedatum; alle andere inschrijvingen hebben een verwachte ingangsdatum).
Tabakstoeslag
Hoewel de ACA bijna alle medische verzekeringen op de individuele markt heeft geëlimineerd, kunnen zorgverzekeraars in de individuele en kleine groepsmarkten rokers tot 50% hogere premies rekenen dan niet-rokers (sommige staten hebben deze bepaling beperkt of afgeschaft) .
3: 1 beoordelingsverhouding voor oudere aanvragers
Hoewel premies in de individuele markt en de markt voor kleine groepen niet kunnen variëren op basis van gezondheidstoestand of geslacht, staat de ACA toe dat zorgverzekeraars ouderen tot drie keer meer in rekening brengen dan jongeren. Ouderen hebben doorgaans meer medische kosten dan jongeren en vormen dus een groter risico voor de verzekeraar. [Er zijn een paar staten die verzekeraars niet toestaan om oudere mensen drie keer zoveel in rekening te brengen als jongere mensen.]
Actuariële waardeverschillen
De ACA heeft uniforme dekkingsniveaus vastgesteld op basis van actuariële waarde, waardoor verzekeraars meer kunnen rekenen voor zorgplannen met een hogere actuariële waarde. Goudplannen kosten meer dan bronzen plannen, dus consumenten die de robuustere dekking van een goudplan willen, moeten meer betalen om het te krijgen (merk op dat er een aantal eigenaardigheden in de prijsstelling zijn in de individuele markt als gevolg van het besluit van de Trump-administratie om te stoppen met vergoeden verzekeraars voor verlagingen van de kostendeling; in veel staten kunnen zilveren plannen daardoor duurder zijn dan sommige gouden plannen).
- Delen
- Omdraaien