Inhoud
- Wat is de observatiestatus?
- Hoe weet ik of ik een observatiestatus of intramurale status heb gekregen?
- Hoe wordt mijn observatie- of intramurale status toegewezen?
- Waarom zou de observatiestatus of klinische status voor mij van belang zijn?
- Regel van twee middernacht
- Moet ik vechten voor de status van intramuraal of genoegen nemen met de observatiestatus?
Wanneer u in het ziekenhuis wordt opgenomen, is het financieel belangrijk voor u om te weten of u als intramurale patiënt bent opgenomen of een observatiestatus hebt gekregen. Dit is waarom het belangrijk is en wat u moet doen.
Wat is de observatiestatus?
Wanneer u in het ziekenhuis wordt geplaatst, krijgt u de status van opname of observatiestatus toegewezen, wat een poliklinische aanduiding is.U krijgt de status van intramuraal toegewezen als u ernstige problemen heeft die zeer technische, bekwame zorg vereisen.
U krijgt de observatiestatus toegewezen als u niet ziek genoeg bent om opname in een ziekenhuis te vereisen, maar te ziek bent om uw zorg bij uw arts te krijgen. Of u kunt de observatiestatus krijgen als de doktoren niet precies weten hoe ziek u bent. Ze kunnen u observeren in het ziekenhuis en u opnemen als u zieker wordt, of u naar huis laten gaan als u beter wordt.
Hoe weet ik of ik een observatiestatus of intramurale status heb gekregen?
Omdat observatiepatiënten een soort poliklinische patiënten zijn, hebben sommige ziekenhuizen een speciale observatieruimte of vleugel van het ziekenhuis voor hun observatiepatiënten. Maar veel ziekenhuizen plaatsen hun observatiepatiënten in dezelfde kamers als hun intramurale patiënten.
Dit maakt het moeilijk voor u om te zien of u een intramurale of observatiepatiënt bent. U kunt er niet van uitgaan dat u, alleen omdat u zich in een gewone ziekenhuiskamer bevindt, of in een ziekenhuisbed in plaats van op een brancard, een intramurale patiënt bent.
U kunt er ook niet van uitgaan dat u, sinds u een paar dagen in het ziekenhuis heeft gelegen, opgenomen bent. Hoewel observatie bedoeld is voor korte perioden, werkt het niet altijd zo.
Hoe wordt mijn observatie- of intramurale status toegewezen?
Ziekenhuizen en doktoren wijzen je niet zomaar toe aan een of andere status omdat ze daar zin in hebben, omdat de ene status beter lijkt of omdat je vraagt om een bepaalde status toegewezen te krijgen. In plaats daarvan zijn er nationale richtlijnen gepubliceerd in de Medicare Benefit Policy Manual om te bepalen wie de status van intramurale patiënt krijgt en wie de observatiestatus krijgt.
Deze richtlijnen zijn vaag maar toch complex en kunnen elk jaar veranderen. Daarom gebruiken de meeste ziekenhuizen en verzekeringsmaatschappijen een dienst die criteria publiceert om hen te helpen de richtlijnen op elke patiënt toe te passen.
Deze richtlijnen voor opname en observatie hebben doorgaans betrekking op twee verschillende soorten criteria. Het eerste criterium is de ernst van uw ziekte: bent u ziek genoeg om opgenomen te worden?
Het tweede criterium is de intensiteit van de diensten die u nodig heeft: is de behandeling die u nodig heeft intens genoeg of moeilijk genoeg zodat een ziekenhuis de enige plek is waar u die behandeling veilig kunt ontvangen? Elk criteriumpunt heeft een hele reeks zeer specifieke evaluatiepunten, waaronder zaken als bloedtestresultaten, röntgenonderzoek, bevindingen van lichamelijk onderzoek en de soorten behandelingen die u zijn voorgeschreven.
Wanneer u in het ziekenhuis wordt opgenomen, zal de casemanager van het ziekenhuis of de gebruiksanalyseverpleegkundige uw casus evalueren en de bevindingen van uw arts, uw diagnose, resultaten van uw tests en onderzoeken en uw voorgeschreven behandeling vergelijken met de richtlijnen. Hij of zij zal die richtlijnen dan gebruiken om uw arts te helpen u toe te wijzen aan de observatiestatus of de klinische status.
Waarom zou de observatiestatus of klinische status voor mij van belang zijn?
Als u een intramurale patiënt bent, maar Medicare of uw ziektekostenverzekeraar bepaalt dat u de observatiestatus had moeten krijgen, kan het weigeren te betalen voor het volledige verblijf in het ziekenhuis. U zult dit waarschijnlijk pas ontdekken als het ziekenhuis de claim heeft ingediend en deze weken of zelfs maanden na uw ziekenhuisopname door de verzekeringsmaatschappij heeft afgewezen.
In feite contracteren de Centers for Medicare en Medicaid Services bedrijven om de ziekenhuisopnames van Medicare-patiënten te doorzoeken in een poging om klinische opnames te vinden die in observatiestatus hadden kunnen worden afgehandeld. Dit kan maanden later gebeuren. Vervolgens neemt Medicare al het geld terug dat het het ziekenhuis heeft betaald voor die opname.
Ziekenhuizen proberen de richtlijnen nauwgezet te volgen, aangezien dat de gemakkelijkste en meest algemeen aanvaarde manier is om te rechtvaardigen waarom ze u die bepaalde status hebben toegekend. Als uw zorgverzekeraar of Medicare uw claim bijvoorbeeld afwijst omdat het heeft bepaald dat u in de observatiestatus had moeten zijn in plaats van in de klinische status, zal het ziekenhuis die weigering bestrijden door aan te tonen dat u voldoet aan de InterQual- of Milliman-richtlijnen voor de status die u werd toegewezen. . Als het ziekenhuis de richtlijnen niet nauwlettend volgt, bestaat het risico dat claims worden afgewezen.
Maar als u wordt toegewezen aan de observatiestatus in plaats van de klinische status, hoewel het minder waarschijnlijk is dat uw verzekeraar uw volledige claim zal weigeren, kunt u toch een financiële klap krijgen. Als u een particuliere commerciële verzekering hebt, hangt uw deel van de kosten af van de specifieke kenmerken van uw planontwerp. Maar als u Original Medicare heeft, kunt u uiteindelijk een groter deel van de rekening betalen als uw ziekenhuisverblijf als observatie wordt beschouwd in plaats van als intramuraal.
Aangezien observatiepatiënten een soort poliklinische patiënt zijn, vallen hun rekeningen onder Medicare Deel B, of het deel van de poliklinische diensten van hun ziektekostenverzekering, in plaats van onder het Medicare Deel A of het ziekenhuisopname-deel van hun ziekteverzekering. Medicare Part A dekt een intramuraal verblijf van maximaal 60 dagen met een vast tarief voor de patiënt, terwijl Medicare Part B een co-assurantie van 20% heeft zonder enige beperking op de contante kosten. Met andere woorden, ingeschreven personen betalen 20% van de door Medicare goedgekeurde kosten, zonder limiet voor hoe hoog de rekeningen kunnen zijn; Medicare-begunstigden kunnen deze onbeperkte directe blootstelling vermijden door zich in te schrijven voor een Medigap-plan of Medicare Advantage, of door aanvullende dekking te hebben onder een door de werkgever gesponsord plan.
Als u Medicare gebruikt, zal de observatiestatus u uiteindelijk ook meer kosten als u na uw verblijf in het ziekenhuis voor revalidatie naar een verpleeghuis moet gaan. Medicare betaalt gewoonlijk voor diensten zoals fysiotherapie in een bekwame verpleeginrichting voor een korte periode. Maar u komt alleen in aanmerking voor deze uitkering als u drie dagen intramuraal bent geweest voordat u naar de bekwame verpleeginrichting ging. Als u drie dagen in de observatiestatus bent, komt u niet in aanmerking voor Medicare-dekking, wat betekent dat u de volledige rekening voor de bekwame verpleeginrichting en zijn revalidatiediensten zelf moet betalen (tenzij u een secundaire dekking hebt die zal betalen voor het).
Maar CMS heeft aangegeven mogelijk open te staan voor het wijzigen van deze regel. In 2019 tweette CMS-secretaris Seema Verma: "#Medicare-begunstigde die bekwame zorg nodig heeft in een verpleeghuis? Je kunt beter eerst minstens drie dagen in het ziekenhuis worden opgenomen als je wilt dat het verpleeghuis wordt betaald. Overheid niet altijd logisch. We luisteren naar feedback. "
Er zijn al vrijstellingen van de driedaagse regel beschikbaar voor verantwoordelijke zorgorganisaties die deelnemen aan Medicare's Shared Savings Program, en Medicare Advantage-plannen hebben al lang de mogelijkheid gehad om af te zien van de driedaagse intramurale regel voor dekking van een bekwame verpleeginrichting. Het is mogelijk dat de regel in de toekomst helemaal kan worden gewijzigd of geëlimineerd, afhankelijk van de aanpak die CMS volgt.
En in april 2020 oordeelde een rechter dat Medicare-begunstigden het recht hebben om in beroep te gaan wanneer hun verblijf in het ziekenhuis als observatie wordt geclassificeerd en zij vinden dat het als intramurale zorg had moeten worden geclassificeerd. Vóór 2020 was hier geen beroep op mogelijk.
Regel van twee middernacht
In 2013 gaven de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) richtlijnen uit, de "twee-middernachtregel" genaamd, die helpt om verder te identificeren welke patiënten moeten worden opgenomen als intramurale patiënten en gedekt moeten worden onder Medicare Deel A (ziekenhuisopname) in plaats van Deel B (poliklinische ). De regel stelt dat als de toelopende arts verwacht dat de patiënt gedurende een periode van ten minste twee middernacht in het ziekenhuis moet zijn, de zorg factureerbaar zou zijn onder Medicare Part A.
In 2015 heeft CMS de regel van twee middernacht bijgewerkt om meer flexibiliteit te bieden voor individuele gevallen. De nieuwe richtlijnen vragen over het algemeen nog steeds om een ziekenhuisverblijf van ten minste twee middernacht voordat Medicare Part A van toepassing is, maar ze vertrekken ook wat bewegingsruimte voor de discretie van de arts. Als de arts van mening is dat de behandeling van de patiënt intramurale opname rechtvaardigt, zelfs als het ziekenhuisverblijf naar verwachting minder dan twee middernacht zal duren, kan de arts er onder bepaalde omstandigheden toch voor opteren om de patiënt als intramuraal op te nemen.
Moet ik vechten voor de status van intramuraal of genoegen nemen met de observatiestatus?
Hoewel het frustrerend is, is het niet zozeer een kwestie van genoegen nemen met de observatiestatus of vechten voor de status van intramuraal, maar een kwestie van ervoor zorgen dat u de juiste status heeft en begrijpen wat dat betekent voor uw budget.
Eisend om jezelf opnieuw te laten toewijzen aan de klinische status terwijl je daadwerkelijk voldoet aan de criteria voor observatiestatus, lijkt misschien dat het je geld kan besparen als je co-assurantiekosten hoger zijn voor ambulante zorg (observatiestatus), en het is zeker voordelig om te worden toegewezen aan intramurale zorg als u Medicare gebruikt en u daarna zorg nodig zult hebben in een bekwame verpleeginrichting. Maar vergeet niet dat uw zorgverzekeraar misschien weigert de ziekenhuisrekening te betalen als hij vaststelt dat u ten onrechte bent toegewezen aan de klinische status. Noch u, noch het ziekenhuis zullen er waarschijnlijk in slagen om die ontkenning van de claim te bestrijden, aangezien u niet voldeed aan de richtlijnen voor opname in het ziekenhuis.
Dat gezegd hebbende, is het verstandig om te vragen welke specifieke richtlijnen zijn gebruikt om te beslissen dat u een observatiestatus zou moeten hebben in plaats van een klinische status. U kunt zich ook afvragen welke soorten behandelingen, testresultaten of symptomen u in aanmerking zouden hebben genomen voor intramurale status met dezelfde diagnose. Overweeg daarnaast om te vragen of u met iemand van het factureringskantoor wilt spreken die uw contante kosten kan inschatten, of u nu in de observatiestatus bent of in een ziekenhuis.
Als u te ziek bent om dit zelf te doen, kunt u toestemming geven om een vertrouwd familielid, vriend of pleitbezorger deze vragen voor u te laten stellen en de antwoorden op te volgen. En zoals hierboven vermeld, hebben Medicare-begunstigden nu het recht om in beroep te gaan als ze in het ziekenhuis zijn opgenomen met observatiestatus en vinden dat het een intramurale status had moeten zijn.