Inhoud
- Wat is buprenorfine?
- Hoe het werkt
- Administratie
- Bijwerkingen
- Wat het onderzoek zegt
- Buprenorfine voorschrijven
Hoewel eerstelijnszorgverleners opioïden kunnen voorschrijven voor chronische pijn, zijn ze terughoudend om dit te doen uit angst voor een overdosis of afhankelijkheid van de patiënt. De meeste huisartsen vinden het vooruitzicht om patiënten langdurig opioïden te geven te belastend en verwijzen deze patiënten snel door naar pijnspecialisten.
Ondanks de onwil om het te behandelen, komt chronische pijn steeds vaker voor. Omdat de overgrote meerderheid van de mensen met chronische pijn zich bij de huisarts vertoont, zou het een doorbraak zijn als we een veilig en effectief alternatief voor opioïden hadden - een medicijn dat deze artsen op hun gemak zouden voelen. Een medicijn genaamd buprenorfine kan op een dag helpen bij deze rekening.
Wat is buprenorfine?
Buprenorfine behoort tot een klasse geneesmiddelen die opioïde partiële agonistantagonisten worden genoemd. Naast een ander geneesmiddel dat buprenorfine en naloxon combineert (Suboxone), wordt buprenorfine gebruikt als opioïde substitutietherapie om opioïdverslaving te behandelen (afhankelijkheid van heroïne of voorgeschreven verdovende middelen). Deze medicijnen werken door ontwenningsverschijnselen te voorkomen wanneer een persoon die afhankelijk is van opioïden stopt met het gebruik van opioïden.
Buprenorfine is een halfsynthetisch opioïde derivaat van de opiumalkaloïde thebaïne, die wordt aangetroffen in de papaver (Papaver somniferum). Het duurde eigenlijk tientallen jaren voordat onderzoekers het medicijn synthetiseerden, en er waren veel mislukte pogingen voordat een Engels farmaceutisch bedrijf het uiteindelijk in 1966 haalde. In 1978 werd een intraveneuze formulering van buprenorfine geïntroduceerd, gevolgd door een sublinguale (onder de tong aangebrachte) iteratie in 1982. In 1985 werd buprenorfine in de Verenigde Staten geïntroduceerd als een opioïde analgeticum.
Hoe het werkt
Buprenorfine heeft zeer specifieke werkingsmechanismen die het benijdenswaardig maken, niet alleen voor de behandeling van opioïdverslaving, maar mogelijk ook voor chronische pijn.
Ten eerste heeft buprenorfine een hoge bindingsaffiniteit voor de μ-opioïde receptor, die verantwoordelijk is voor pijnverlichting. Bovendien heeft buprenorfine een langzame dissociatie van de μ-opioïde receptor, wat betekent dat het langer gehecht blijft aan de receptor en een langdurig effect heeft.
Ten tweede, hoewel buprenorfine nogal van de μ-opioïde receptor houdt, werkt het alleen als een gedeeltelijke μ-opioïde receptoragonist, wat betekent dat buprenorfine weliswaar de ontwenning van opioïden voorkomt, maar dat de werking ervan minder krachtig is dan opioïden.
Ten derde is buprenorfine een volledige κ-opioïde receptorantagonist. Activering van de κ-opioïde receptor resulteert in de euforische en psychotische effecten van opioïden. Met andere woorden, buprenorfine zal je niet "high" maken.
Administratie
Zoals eerder vermeld, wordt naloxon vaak gecombineerd met buprenorfine in de vorm van Suboxone. Naloxon is een kortwerkende opioïde receptorantagonist. Indien gecombineerd in lage doses met buprenorfine, kan naloxon gevaarlijke opioïde bijwerkingen tegengaan, waaronder ademhalingsdepressie, sedatie en hypotensie, zonder de analgesie of pijnverlichting te verminderen. Bovendien dient de toevoeging van naloxon aan buprenorfine als een afschrikmiddel tegen middelenmisbruik.
Volgens de NIH: "Buprenorfine wordt geleverd als een tablet voor sublinguaal gebruik. De combinatie van buprenorfine en naloxon wordt geleverd als een tablet voor sublinguaal gebruik (Zubsolv) en als een film voor sublinguaal gebruik (Suboxone) om onder de tong in te nemen en als een buccale [wang] film ( Bunavail) aan te brengen tussen het tandvlees en de wang. "
Buprenorfine wordt ook geleverd in een transdermale pleister, intraveneuze formulering en, meest recent, een sublinguale spray. In december 2017 werd aangekondigd dat de FDA de nieuwe sublinguale spray voor de behandeling van acute pijn aan het herzien was.
Bijwerkingen
Hoewel niet zo gevaarlijk als opioïden, kunnen zowel buprenorfine als Suboxone negatieve bijwerkingen hebben, waaronder de volgende:
- Rugpijn
- Wazig zicht
- Constipatie
- Moeite met slapen
- Verdoofd gevoel in de mond
- Hoofdpijn
- Buikpijn
- Tongpijn
Ernstigere bijwerkingen, zoals ademhalingsmoeilijkheden of zwelling van de mond of tong, vereisen onmiddellijke medische hulp. Belangrijk is dat het mengen van buprenorfine met andere geneesmiddelen zoals benzodiazepines dodelijk kan zijn.
Wat het onderzoek zegt
In een systematische review die in december 2017 werd gepubliceerd, onderzochten Aiyer en co-auteurs de werkzaamheid van buprenorfine voor de behandeling van chronische pijn. De onderzoekers analyseerden 25 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met vijf buprenorfine-formuleringen:
- Intraveneuze buprenorfine
- Sublinguaal buprenorfine
- Sublinguaal buprenorfine / naloxon (Suboxone)
- Buccale buprenorfine
- Transdermale buprenorfine
Over het algemeen ontdekten de onderzoekers dat 14 van de 25 onderzoeken suggereerden dat buprenorfine in welke formulering dan ook effectief was voor de behandeling van chronische pijn. Meer specifiek toonden 10 van de 15 onderzoeken aan dat transdermale buprenorfine effectief was, en twee van de drie onderzoeken toonden aan dat buccale buprenorfine effectief was. Slechts één van de zes onderzoeken gaf aan dat sublinguaal of intraveneus buprenorfine effectief was voor de behandeling van chronische pijn. Belangrijk is dat er in geen van de onderzoeken ernstige bijwerkingen werden gemeld, wat erop wijst dat buprenorfine veilig is.
In 2014 publiceerden Cote en co-auteurs een systematische review waarin de werkzaamheid van sublinguaal buprenorfine voor de behandeling van chronische pijn werd onderzocht. Hoewel de meeste onderzoeken die ze analyseerden, observationeel en van lage kwaliteit waren, ontdekten de onderzoekers dat sublinguaal buprenorfine effectief was bij de behandeling van chronische pijn. Met name hebben Cote en co-auteurs de volgende lijst met mogelijke voordelen van buprenorfine samengesteld:
- Verhoogde werkzaamheid bij neuropathische pijn vanwege het unieke farmacologische profiel.
- Gebruiksgemak bij ouderen en bij nierinsufficiëntie vanwege het minimale effect op de halfwaardetijd en metabolieten.
- Minder immunosuppressie vergeleken met morfine en fentanyl op basis van zeer beperkt bewijs uit preklinisch en klinisch werk.
- Plafondeffect voor ademhalingsdepressie bij gebruik zonder andere onderdrukkers van het centrale zenuwstelsel, misschien omdat de intrinsieke activiteit om analgesie te produceren mogelijk minder is dan die van ademhalingsdepressie.
- Minder effect op hypogonadisme, zoals aangetoond bij onderhoudstherapie.
- Minder ontwikkeling van tolerantie, mogelijk door kappa-receptorantagonisme of opioïde-receptor-achtig (ORL-1) agonisme.
- Antihyperalgetisch effect, mogelijk als gevolg van kappa-receptorantagonisme of ORL-1-agonisme.
- Antidepressieve werking bij patiënten die niet reageren op conventionele therapie.
Interessant is dat de hypothese is dat buprenorfine vanwege zijn bindende eigenschappen mensen kan helpen die door opioïden geïnduceerde hyperalgesie ervaren.
In een artikel uit 2011 met de titel "Een uitgebreid overzicht van opioïde-geïnduceerde hyperalgesie", lezen Lee en co-auteurs opioïde-geïnduceerde hyperalgesie als volgt:
"Opioïde-geïnduceerde hyperalgesie (OIH) wordt gedefinieerd als een toestand van nociceptieve sensibilisatie veroorzaakt door blootstelling aan opioïden. De aandoening wordt gekenmerkt door een paradoxale reactie waarbij een patiënt die opioïden krijgt voor de behandeling van pijn, feitelijk gevoeliger kan worden voor bepaalde pijnlijke prikkels. Het type pijn dat wordt ervaren, kan hetzelfde zijn als de onderliggende pijn of kan verschillen van de oorspronkelijke onderliggende pijn. OIH lijkt een duidelijk, definieerbaar en karakteristiek fenomeen te zijn dat het verlies van opioïde werkzaamheid bij sommige patiënten zou kunnen verklaren. "
Merk op dat nociceptieve pijn de scherpe pijn is die het gevolg is van schade aan een lichaamsdeel. Er wordt verondersteld dat buprenorfine antinociceptieve eigenschappen heeft.
In een artikel uit 2014 gepubliceerd in Anesthesiologie, Chen en co-auteurs schrijven het volgende:
"Van buprenorfine is aangetoond dat het door opioïden geïnduceerde hyperalgesie omkeert door 'door buprenorfine geïnduceerde antinociceptie'. Bovendien is buprenorfine een κ-receptorantagonist en kan het concurreren met het effect van spinale dynorfine, een endogene κ-receptoragonist. Omdat spinale dynorfine wordt verhoogd. na blootstelling aan opioïden en bijdraagt aan OIH, kan dit competitieve effect van buprenorfine op de κ-receptorbindingsplaats het effect van spinale dynorfine verminderen, wat resulteert in een verminderde OIH. "
Buprenorfine voorschrijven
In de Verenigde Staten wordt in beperkte mate buprenorfine al gebruikt om chronische pijn te behandelen. Suboxone wordt off-label voorgeschreven voor de behandeling van chronische pijn Bovendien is de transdermale buprenorfine-pleister beschikbaar voor de behandeling van ernstige chronische pijn in de Verenigde Staten. Er is echter geen consensus over de effectiviteit van het gebruik van buprenorfine voor dit doel.
Momenteel zijn de weinige onderzoeken die het effect van buprenorfine op chronische pijn onderzoeken, te uiteenlopend in hun benadering en zijn ze dus te moeilijk met elkaar te vergelijken.
Voordat het voorschrijven van buprenorfine voor de behandeling van chronische pijn een evidence-based praktijk wordt, moeten verschillende problemen worden opgelost. Huidige onderzoeken gebruiken bijvoorbeeld een verscheidenheid aan pijnbeoordelingsschalen bij het evalueren van de werkzaamheid, waardoor een inconsistente analyse wordt verkregen. Pijnbeoordelingsschalen in studies die buprenorfine onderzoeken, zouden gestandaardiseerd moeten worden. Bovendien zouden doseringsstrategieën en toedieningsweg moeten worden onderzocht op verschillende presentaties van chronische pijn.
Als het voorschrijven van buprenorfine voor chronische pijn ooit evidence-based zou worden, zouden huisartsen ogenschijnlijk voorbereid zijn op deze praktijk. In 2000 maakte de Amerikaanse Drug Addiction Treatment Act het legaal voor huisartsen om opioïde substitutietherapie te geven met behulp van Schedule III, IV en V-medicijnen. In 2002 keurde de FDA een ambulante behandeling met buprenorfine goed, waarbij het werd gekarakteriseerd als een Schedule III-medicijn.
Het enige dat een huisarts hoeft te doen om buprenorfine poliklinisch te kunnen voorschrijven, is acht uur training volgen. Toch zijn er maar weinig eerstelijnszorgverleners in aanmerking gekomen om buprenorfine voor te schrijven.
Hoewel veel huisartsen waarschijnlijk zouden aarzelen met de suggestie, zou het niet zo moeilijk zijn om te denken dat huisartsen op een dag chronische pijn in de polikliniek zouden kunnen behandelen met buprenorfine. Naast huisartsen die buprenorfine kunnen voorschrijven, heeft de CDC ook richtlijnen voor huisartsen om chronische pijn met opioïden te behandelen.
In wezen bevelen de CDC-richtlijnen aan dat huisartsen alleen opioïden voor chronische pijn voorschrijven wanneer niet-opioïde behandelingen niet voldoende zijn, en om opioïden in de laagst mogelijke dosis voor te schrijven. In deze context zou buprenorfine in wezen als een opioïde alternatief kunnen worden beschouwd.