Inhoud
- Achtergrond
- Medicare-uitdagingen
- Hoe DRG-betalingen worden berekend
- Impact van DRG's op de gezondheidszorg
Sinds de jaren tachtig bevat het DRG-systeem een component voor alle betalers voor niet-Medicare-patiënten, evenals het MS-DRG-systeem voor Medicare-patiënten. Het MS-DRG-systeem wordt op grotere schaal gebruikt, en dat zullen we ook doen. focus op met dit artikel. Volgens Medicare's DRG-aanpak betaalt Medicare het ziekenhuis een vooraf bepaald bedrag onder het intramurale prospectieve betalingssysteem (IPPS), met het exacte bedrag op basis van de DRG of diagnose van de patiënt. [Een ander systeem, genaamd de Long-Term Care Hospital Prospective Payment Systeem (LTCH-PPS) wordt gebruikt voor langdurige acute zorgziekenhuizen, gebaseerd op verschillende DRG's onder het Medicare Severity Long-Term Care Diagnosis-Related Groups-systeem, of MS-LTC-DRG's.]
Wanneer een patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen, wijst Medicare een DRG toe op basis van de hoofddiagnose die de ziekenhuisopname veroorzaakte, plus maximaal 24 secundaire diagnoses. De DRG kan ook worden beïnvloed door de specifieke procedures die nodig waren om de patiënt te behandelen (aangezien twee patiënten met dezelfde aandoening mogelijk zeer verschillende soorten zorg nodig hebben). En bij de DRG kan ook rekening worden gehouden met de leeftijd en het geslacht van de patiënt.
Als het ziekenhuis de patiënt behandelt terwijl het minder uitgeeft dan de DRG-vergoeding, maakt het winst. Als het ziekenhuis meer uitgeeft dan de DRG-vergoeding voor de behandeling van de patiënt, verliest het geld.
Achtergrond
Als u in het ziekenhuis werd opgenomen voordat het DRG-systeem in de jaren tachtig werd geïntroduceerd, zou het ziekenhuis een rekening naar Medicare of uw verzekeringsmaatschappij sturen met kosten voor elke pleister, röntgenfoto, alcoholdoekje, ondersteek en aspirine, evenals een kamerprijs voor elke dag dat u in het ziekenhuis was.
Dit moedigde ziekenhuizen aan om u zo lang mogelijk in het ziekenhuis te laten opnemen en zoveel mogelijk voor u te doen terwijl u in het ziekenhuis lag. Immers, hoe langer je in het ziekenhuis lag, hoe meer geld het ziekenhuis verdiende aan kamerkosten. Hoe meer procedures u had uitgevoerd tijdens uw ziekenhuisopname, hoe meer pleisters, röntgenfoto's en alcoholdoekjes u gebruikte.
Naarmate de zorgkosten stegen, zocht de regering naar een manier om de kosten te beheersen en tegelijkertijd ziekenhuizen aan te moedigen om efficiënter zorg te verlenen. Het resultaat was de DRG. Vanaf de jaren tachtig veranderden DRG's de manier waarop Medicare ziekenhuizen betaalt.
In plaats van te betalen voor elke dag dat u in het ziekenhuis bent en elke pleister die u gebruikt, betaalt Medicare een enkel bedrag voor uw ziekenhuisopname volgens uw DRG, die is gebaseerd op uw leeftijd, geslacht, diagnose en de medische procedures die bij jouw zorg.
Medicare-uitdagingen
Het idee is dat elke DRG patiënten omvat met klinisch vergelijkbare diagnoses, en voor wiens zorg een vergelijkbare hoeveelheid middelen nodig is om te behandelen. Het DRG-systeem is bedoeld om de ziekenhuisvergoeding te standaardiseren, rekening houdend met waar een ziekenhuis zich bevindt, welk type patiënten wordt behandeld en andere regionale factoren.
De implementatie van het DRG-systeem was niet zonder uitdagingen. De terugbetalingsmethodologie heeft het nettoresultaat van veel particuliere ziekenhuizen beïnvloed, waardoor sommigen hun middelen hebben besteed aan diensten met een hogere winst.
Om dit tegen te gaan, introduceerde de Affordable Care Act (ACA) Medicare-betalingshervormingen, inclusief gebundelde betalingen en Accountable Care Organisations (ACO's). Toch blijven DRG's het structurele kader van het betalingssysteem van Medicare in het ziekenhuis.
Hoe DRG-betalingen worden berekend
Medicare begint met het berekenen van de gemiddelde kosten van de middelen die nodig zijn om Medicare-patiënten in een bepaalde DRG te behandelen, waaronder de primaire diagnose, secundaire diagnoses en comorbiditeiten, medische procedures die nodig zijn om de patiënt te behandelen en de leeftijd en het geslacht van de patiënt. Dat basistarief wordt vervolgens aangepast op basis van een aantal factoren, waaronder de loonindex voor een bepaald gebied (een ziekenhuis in NYC betaalt bijvoorbeeld hogere lonen dan een ziekenhuis op het platteland van Kansas, en dat wordt weerspiegeld in het betalingspercentage dat elk ziekenhuis krijgt voor dezelfde DRG).
Voor ziekenhuizen in Alaska en Hawaï wordt zelfs het niet-werkende deel van het DRG-basisbedrag gecorrigeerd met de factor kosten van levensonderhoud. Er zijn ook aanpassingen aan de DRG-basisuitkering als het ziekenhuis een groot aantal onverzekerde patiënten behandelt of als het een academisch ziekenhuis is.
De basis DRG-kosten worden jaarlijks herberekend en vrijgegeven aan ziekenhuizen, verzekeraars en andere zorgverleners via de Centers for Medicare en Medicaid Services (CMS).
Impact van DRG's op de gezondheidszorg
Het DRG-betalingssysteem stimuleert ziekenhuizen om patiënten efficiënter te behandelen en neemt de prikkel weg voor ziekenhuizen om patiënten te veel te behandelen. Dit is echter een tweesnijdend zwaard, want ziekenhuizen willen patiënten nu zo snel mogelijk ontslaan en worden er soms van beschuldigd patiënten naar huis te ontslaan voordat ze gezond genoeg zijn om veilig naar huis te gaan.
Medicare heeft regels opgesteld die een ziekenhuis in bepaalde omstandigheden bestraffen als een patiënt binnen 30 dagen opnieuw wordt opgenomen. Dit is bedoeld om vroegtijdig ontslag te ontmoedigen, een praktijk die vaak wordt gebruikt om de omloopsnelheid van de bedden te verhogen.
Bovendien moet het ziekenhuis in sommige DRG's een deel van de DRG-betaling delen met de revalidatiecentrum of thuiszorgverlener als het een patiënt ontslaat naar een intramurale revalidatiecentrum of met thuiszorg.
Omdat een patiënt eerder uit het ziekenhuis kan worden ontslagen met de diensten van een intramurale revalidatiecentrum of thuiszorg, wil het ziekenhuis dat graag doen omdat het waarschijnlijker is om winst te maken met de DRG-betaling. Medicare vereist echter dat het ziekenhuis een deel van de DRG-betaling deelt met de revalidatiecentrum of thuiszorgverlener om de extra kosten in verband met die diensten te compenseren.
De IPPS-betaling op basis van de DRG van een Medicare-patiënt dekt ook ambulante diensten die het ziekenhuis (of een entiteit die eigendom is van het ziekenhuis) aan de patiënt heeft verleend in de drie dagen voorafgaand aan de ziekenhuisopname. Poliklinische diensten vallen normaal onder Medicare Deel B, maar dit is een uitzondering op die regel, aangezien de IPPS-betalingen afkomstig zijn van Medicare Deel A.
Hoe DRG bepaalt wat een ziekenhuis wordt betaald